Некоторые ЭКГ просто требуют умениях их распознавать с последующим небольшим обследованием

Оригинал: Some ECG simply require pattern recognition, followed by a bit of investigation

Брукс Уолш @BrooksWalsh помог с этим сообщением мне помог Брукс Уолш @BrooksWalsh.

Один из моих коллег показал мне эту серию ЭКГ без какой-либо другой информации:

Я ответил: «Это вариант нормы. Молодой негр, да?»

Он сказал: «Да, но посмотрите на эту ЭКГ, записанную двумя часами позже. Она другая»:

В V4 есть инверсия зубца Т, которой раньше не было.

Я пояснил: «Да, даже в норме могут быть небольшие изменения». И может быть небольшая разница в размещении электродов. На 2-й ЭКГ V4 находится дальше вправо - обратите внимание, что зубец S больше, чем на первой, а соотношение R/S меньше.

Через 3,5 часа была записана и 3-я ЭКГ :

Здесь та же проблема: V4 еще правее, а соотношение R/S = 1.

Я сказал: «Так расскажите мне о пациенте. Боль в груди? Молодой чернокожий мужчина?»

«Да, 33-летний чернокожий мужчина с острой болью в груди».

Я предложил: «Я бы просто исключил острое событие тропонинами».

Он сказал: «У него 2 часовой тропонин I меньше 0,04 нг/мл».

Я сказал коллеге: «Это все, что вам нужно».

Коллега ответил: «Я позвонил в кардиологию и ему сделали стандартную эхокардиограмму. Эхо было абсолютно нормально. Как вы догадались?»

Я сказал ему: «Во-первых, очень высокие амплитуды, вероятно, потому, что у него тонкая грудная клетка, и, во-вторых, я узнаю эту морфологию. Некоторые вещи просто требуют умения их распознавать».

Комментарии

Инверсия зубца T с элевацией ST или без нее у молодых чернокожих мужчин, особенно спортсменов, очень сложна, но не столько потому, что она имитирует ОКС, сколько потому, что трудно определить, отражает ли ЭКГ гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП).

Если пациент жалуется на боль в груди и ИМ/ОКС является основной проблемой, то вы можете распознать эти закономерности, указывающие на присины НЕ из-за ОКС. В этом случае пациенту НЕ требуется дальнейшее обследование в отделении неотложной терапии.

Если же пациент поступает с обмороком, то это означает возможную ГКМП или даже аритмогенную кардиомиопатию (дисплазию)  правого желудочка (АДПЖ), и будет намного сложнее отличить доброкачественные формы от ГКМП, и может потребоваться эхокардиограмма, особенно пред выпиской пациента домой. Возможно, формализированного УЗИ сердца будет достаточно, если специалист знает, что смотреть.

У Смита есть целая лекция о доброкачественной инверсии зубца T с несколькими ЭЕГ-примерами: Benign T-wave Inversion: view video or read text

Вот статья, которую мы написали вместе Бруксом и Питером Макфарлейном: Distinctive ECG patterns in healthy black adults.

Полный текст статьи: https://eprints.gla.ac.uk/189824/7/189824.pdf

Приведенная ниже цитата взята из следующей статьи: Electrocardiographic anterior T-wave inversion in athletes of different ethnicities: differential diagnosis between athlete's heart and cardiomyopathy

Здесь вы найдете полный текст (изображения в этой статье заслуживают внимания)

«Предыдущие исследования показали, что передняя инверсия зубца Т была обнаружена у 3-10% чернокожих африканцев или афроамериканцев, но не у белых. Более современная литература показывает, что передняя инверсия Т может быть обнаружена у 4,2% здоровых чернокожих мужчин, не занимающихся спортом. Напротив, передняя инверсия Т наблюдается только у 1,9% белых спортсменов-мужчин и редко распространяется
далее V2]. Распространенность среди белых мужчин среднего возраста, не занимающихся спортом, еще ниже (0,5%) [АЛЦ - но не нулевая!!!]. Аналогичным образом, эта закономерность обнаружена у 14% чернокожих европейских спортсменок и только у 2% белых спортсменок. Эта закономерность была обнаружена у более чем 12% чернокожих европейских спортсменов-мужчин и эта особенность чернокожих спортсменов признана доброкачественной. Это может быть верно для спортсменов любой расы: единственное исследование продемонстрировало, что комбинация элевации точки J до 0,1 мВ и инверсия Т, ограниченная V1-4, исключила аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка и гипертрофическую кардиомиопатию, независимо от этнической принадлежности]. При отсутствии подъема точки J следует рассмотреть возможность обследования на предмет ГКМП или АДПЖ. В литературе нет четкого рассмотрения вопроса о том, можно ли считать эту морфологию передней инверсии Т с подъемом точки J доброкачественным у черных или белых НЕ спортсменов».

Обратите внимание на то, что имеется не только инверсия зубца T, но и некоторая элевация точки J. Эти авторы придерживаются мнения, что при отсутствии подъема точки J нельзя интерпретировать инверсию как «доброкачественную», пока с помощью УЗИ не будет исключена ГКМП.

Ниже представлены 2 репрезентативных записи пациентов с ГКМП. Обратите внимание, что здесь нет элевации точки  J. Однако я считаю, что они значительно отличаются от нашего пациента, потому на этих ЭКГ заметна плохая прогрессия зубца R. У нашего пациента, рассмотренного выше, очень хорошо сформированные зубцы R (и зубцы S) в V3 и V4.

Заключение

1. Если боль в груди, учитесь узнавать эту морфологию как НЕ ИМО и НЕ Wellens. Изучите серийные тропонины, чтобы исключить ИМО.
2. Если был обморок, остерегайтесь ГКМП и, гораздо реже, АДПЖ.