Мужчина 60 лет с учащенным сердцебиением

Мужчина 60 лет с учащенным сердцебиением

Оригинал: A man in his early sixties with palpitations.

Случай представлен и описан Джеймсом Таворнваттана, под редакцией Пенделла Мейерса и Стива Смита.

Мужчина 60 лет с диабетом обратился к неотложку с жалобой на сердцебиение в течение часа, связанным с 30-минутным эпизодом ощущения жжения в горле, возникшие когда он проснулся этим утром. Он отрицал боль в груди, одышку или головокружение.

Начальная ЭКГ (0 часов):

Что вы думаете?
Интерпретация:

• Фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом;
• Депрессия ST, максимально выраженная в V2-V4, с меньшей депрессией ST в V5, I, aVL, II и aVF. При множестве отведений с депрессией ST, конечно же, есть элевация ST в aVR.

Такая картина и локализация депрессии ST (максимально выраженная в V1-V4) указывают на очаговый задний трансмуральный инфаркт, причем наиболее вероятной этиологией является окклюзия коронарной артерии. Примечательно, что это НЕ морфология диффузного несоответствия потребности и доставки, при которой депрессия ST максимальна в V4-V6 и отведении II.
Существуют и другие возможности, такие как, например, «ИМ типа II»: резко повышенный спрос (в данном случае из-за быстрого желудочкового ответа) при уже хронически стенозированной огибающей, может привести к массовому несоответствию потребности и доставке и трансмуральной ишемии. Но это будет диагноз исключения в сравнение с возможностью ИМО, учитывая диагностическую ЭКГ.

Вернемся же к пациенту:

Клиницисты считали, что депрессия ST представляет собой ишемию потребности при фибрилляции предсердий с тахикардией желудочков. Пациенту дали магний, дилтиазем и жидкость с улучшением ритма желудочков. К сожалению, после снижения ЧСЖ, ЭКГ не была зарегистрирована. Это было бы важно, чтобы понять, разрешилась ли задняя ишемия после контроля частоты или нет.
Первый тропонин Т был отрицательным (менее 0,01 нг/мл), и пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение.
Второй тропонин Т оказался уже 0,20 нг/мл и спустя примерно 8 часов после поступления ему была записана повторная ЭКГ:

Восстановлен синусовый ритм. Все еще незначительная депрессия ST в V3-V5, но в остальном изменения ЭКГ значительно улучшились по сравнению с начальной. Мы не знаем, была ли у пациента активная боль в это время, но я подозреваю, что эта ЭКГ представляет собой реперфузию (или коллатеральную циркуляцию).

Тропонины продолжали расти и достигли пика в 0,67 нг/мл примерно через 24 часа после поступления. Эхо показало умеренный или тяжелый гипокинез средней и нижней базальной стенки (то, что обычно называют задней стенкой). По-видимому, в это время у пациента больше не было симптомов, поэтому катетеризация была назначена на следующее утро.

Ангиография показала полную тромботическую окклюзию огибающей КА (коллатеральный поток не описывался, но мог присутствовать). ОА была открыта с хорошим ангиографическим результатом. Были также другие хронические изменения в различных сосудах без каких-либо других острых виновников.

Вот ЭКГ после катетеризации:

Примерно так же, как и до стентирования.

Пациент чувствовал себя хорошо.

Баллы обучения:

Когда имеется масса отведений с депрессией ST, вы должны найти отведения с максимально выраженной депрессией ST. Максимум депрессии ST в V1-V4 является задним ИМО, пока не доказано обратное. Диффузное несоответствие между потребностью и доставкой приводит к максимальной депрессии ST в V4-V6 и отведении II (средняя общая ось деполяризации) и поэтому всегда должно присутствовать элевация ST в aVR.

Посмотрите на рисунок, иллюстрирующий эту точку обучения:

Когда «инфарктные» изменения ЭКГ присутствуют на фоне фибрилляции предсердий с быстрым желудочковым ответом, одним из начальных шагов в ведении больного является контроль частоты, которая уменьшит несоответствие потребности и позволит оценить повторную ЭКГ при сниженной частоте сердечных сокращений (с лучшим качеством и вероятностью увидеть, разрешились ли ишемические изменения с уменьшением ЧСЖ).

Смотрите этот похожий случай: Мужчина средних лет с депрессией ST и узким окном возможностей.