20-летняя женщина с болью в груди

20-летняя женщина с болью в груди

Оригинал: A 20-something woman with Chest Pain

Женщина немного старше 20-лет обратилась с жалобой на давление в груди в течение 30 минут, которое началось в ванной комнате. Боль не уменьшалась после приема 1 таб. нитроглицерина и 325 мг аспирина, которые дала «скорая».

Вот ее догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

Вот увеличенные отведения от конечностей:

Увеличенные прекардиальные отведения:

Обратите внимание на острейшие зубцы T в V4.

Когда ее доставили в клинику, боль стала стихать.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?

Первая ЭКГ - диагностическая для нижнего ИМО, с вероятным вовлечением боковой стенки (V4-V6).

На 2-й (при поступлении) ЭКГ нижние изменения исчезли. В боковых отведениях сегмент ST остается приподнятым. Зубец Т выглядит острейшим. Если бы не было догоспитальной ЭКГ, можно было бы не заметить эти тонкие изменения.
Врачи сразу же обнаружили нижний ИМО и направили пациентку на экстренную ангиографию.

Ангиограмма

Поражением является 100%  дистальная окклюзия ПМЖВ атеросклеротическим тромбозом (не спонтанной коронарной диссекцией), затрагивающей ПМЖВ, кровоснабжающую нижне-верхушечную область, следовательно, нижний (II, III, aVF) и верхушечный (V4-V6) инфаркт миокарда.

Пиковый уровень тропонина I составил 4,7 нг/мл (99%-ный URL = 0,030 нг/мл).

Эхо

Нормальный размер левого желудочка, толщина и систолическая функция с оцененной ФВ 61%.

Очень небольшая регионарная аномалия движения стенки - гипокинез апикального нижнего и апикального боковых сегментов.

Вот ЭКГ на следующий день:

Все сегменты ST теперь изоэлектрические, что доказывает, что ОБА, и нижняя и боковая элевация ST действительно были ишемическим подъемом ST.

Ей была проведена невероятно быстрая реперфузия этой 100% закрытой дистальной ПМЖВ и, таким образом, было спасено много миокарда.

Эти доктора и медсестры выполнили отличную работу!

Баллы обучения:

1. Не забывайте, что у молодых женщин тоже может развиться инфаркт миокарда!
2. Догоспитальные ЭКГ очень часто имеют решающее значение
3. Всегда обращайте внимание на острейшие зубцы T и реципрокную депрессию ST в отведении aVL.

Комментарий Кена Грауера, MD

Показательный пример с важными пунктами обучения, как обычно прекрасно изложенными доктором Смитом. Стоит взять на заметку:

• У молодых женщин может развиться (и бывает) острый инфаркт миокарда.
• Догоспитальные ЭКГ могут быть неоценимыми для нашей интерпретации происходящего.
• КЛЮЧЕВЫЕ находки на ЭКГ включают в себя острейшие зубцы Т - и то, что мы называем «магическим» реципрокным взаимоотношением между отведениями III и отведением aVL при нижнем ИМО.

Я сосредотачиваю свои комментарии на некоторых дополнительных тонких находках, замеченных на ЭКГ №1, и подтвержденных сравнением с ЭКГ №2 (Рисунок 1).

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ из этого случая (см. текст).

Мои мысли по поводу ЭКГ № 1:

Хотя качество этой записи явно далеко от оптимального, эта догоспитальная ЭКГ (= ЭКГ №1) у пациентки с впервые возникшим дискомфортом в груди явно вызывает беспокойство.

• Ритм синусовый с частотой 60-65 в мин. Все интервалы нормальные. Ось QRS во фронтальной плоскости нормальная, около +30°. Увеличения камер нет совершенно точно.

Относительно изменений Q-R-S-T:

• Маленькие и узкие зубцы Q в отведениях I и aVL.
• Прогрессия зубца R не нарушена, причем переходная зона (отведение, в котором высота зубца R превышает глубину зубца S) расположена нормально, между отведениями V3-V4.
• Согласно доктору Смиту, сегмент ST приподнят в каждом из нижних отведений и в боковых грудных отведениях (V4, V5, V6) и, возможно, также в высоком боковом отведении I.

ВОПРОС: Что отличает ЭКГ № 1 от ЭКГ, которая возможно, просто отражать вариант реполяризации у женщины старше 20 лет?
ОТВЕТ: ЭКГ № 1 от варианта реполяризации отличает ряд тонких находок, которых просто не должно быть на нормальной ЭКГ:

• При нормальном варианте нет реципрокной депрессии ST, которую мы видим в отведении aVL ЭКГ №1.
• Зубцы Т, которые на вершине толще, чем должны быть в нижних отведениях и в отведениях V3 и V4. Кроме того, зубцы T непропорционально выше, чем они должны быть (учитывая амплитуду R) в отведениях V3 и V4. В контексте впервые возникшего дискомфорта в груди, все эти зубцы T квалифицируются как острейшие изменения.
• Отведение V2 на ЭКГ №1 выглядит явно ненормально. Отсутствует слегка приподнятый, косововходящий вогнутый сегмент ST, который в отведении V2 на ЭКГ №1 заменен относительно плоским сегментом ST и в этом отведении регистрируется непропорционально высокий, чем должен быть зубец Т.
• Отведение V6 демонстрирует значительно большую элевацию ST, чем следовало бы видеть в этом наиболее боковом грудном отведении.
• Заключение: Если собрать все вместе, то у этой пациентки с новым дискомфортом в груди в 10 из 12 отведений на ЭКГ №1 заметны подозрительные изменения.

ПРИМЕЧАНИЕ: Технически - ЭКГ № 1 является сложной для интерпретации. Это особенно верно для отведений III и aVL, для которых мы пытаемся установить эти «магические» взаимоотношения.

• Например, существует значительная разница в морфологии QRST для 3 комплексов, которые мы видим в этих 2 отведениях (КРАСНЫЕ номера 1, 2, 3). Какой из этих 3 комплексов в этих 2 отведениях мы должны использовать для оценки морфологии ST-T? Очевидно, что 2-й комплекс в отведении III и 2-й комплекс в отведении aVL выглядят наиболее тревожно.
• ЖЕМЧУЖИНА - Многие ЭКГ доступны в далеко не идеальном качестве. Важно, когда вы оцениваете ЭКГ,«принять это во внимание», а затем сгенерировать общее гештальт-впечатление на «тему» ​​изменений ЭКГ, которые вы видите. На ЭКГ № 1 эта тема включает в себя элевацию ST в нижних отведениях с реципрокной депрессией ST в aVL.

Мои мысли по ЭКГ № 2:

Мы ищем динамические изменения ST-T. Чем ЭКГ № 2 отличается от ЭКГ № 1?

• Согласно доктору Смиту, элевация ST в нижних отведениях по существу исчезла (хотя на ЭКГ №2 это и сложнее оценить в отведении II из-за большого количества артефактов).
• Вы заметили изменение Оси между двумя записями? Т. е., QRS в отведении III был на ЭКГ №1 полностью положительным, но на ЭКГ №2, QRS в отведении III выглядит преимущественно отрицательным. Тем не менее, уменьшение нижней элевации ST между двумя записями выглядит реальным, несмотря на это изменение оси во фронтальной плоскости.
• Учитывая, что на 2 ЭКГ морфология QRS в отведении aVL очень похожа (комплекс qR) изменение от депрессии сегмента ST к плоскому сегменту ST является реальным.
• Общая морфология QRS в грудных отведениях на обеих записях выглядит одинаково (хотя и с небольшим изменением амплитуд). Это убедительно свидетельствует о том, что изменение внешнего вида отведения V2 (которое на ЭКГ №2 теперь демонстрирует выпуклый сегмент ST) является реальным изменением.
• По словам доктора Смита - острейшие зубцы Т и элевация ST в боковых отведениях грудной клетки сохраняются.
• Заключение: на этих последовательных записях имеются тонкие, но реальные изменения ЭКГ. Имела место динамика ЭКГ + постоянные нарушения в боковых грудных отведениях на последующей записи (= ЭКГ №2), которые, взятые вместе, решительно поддерживают предположение об остром продолжающемся событии.