Эпистатус. Для чего патогномонична эта ЭКГ?

Эпистатус. Для чего патогномонична эта ЭКГ?

Оригинал: Status epilepticus. What is this ECG pathognomonic of?

Этот пациент поступил в эпилептическом статусе.

Вот его ЭКГ:

Компьютер оценил QT в 0,449 с, а по формуле Hodges скорректировал QTc до 0,506 с.
Что вы думаете?
В отведении V2 вы можете видеть увидеть отдельно и зубец T и зубец U, что говорит нам, что интервал QT не очень длинный. В действительности он равен 0,28 с, а скорректированный по Hodges = QT 0,35 с.

Но во всех отведениях имеется выраженный зубец U.

Во многих отведениях, в реальности, вы видите не зубец Т, а ТОЛЬКО зубец U: II, III, aVF и V4-V6. Вы можете подумать, что интервал QT - это действительно интервал QU. (Но длинный QU тоже опасен).

Эти нарушения патогномоничны для гипокалиемии.

К⁺ оказался 1,6 ммоль/л.

Конечно, это несложный случай, потому что в таких случая лаборатория всегда поможет оценить K⁺, но эта ситуация напоминает нам, что K⁺ значимо влияет на электрическую активность сердца.

Итог

Na+ был 109. Это и было причиной судорог.

Пациенту вводили гипертонический солевой раствор.

Объем также оказался снижен и его пришлось восполнить.

Но увеличение объема приведет к прекращению секреции антидиуретического гормона и экскреции свободной воды, что может привести к быстрому повышению уровня Na+.

Таким образом, пациент получал DDAVP (Десмопрессина ацетат - Desmopressin) для уменьшения роста уровня Na+ и предотвращения миелинолиза варолиева моста (центрального понтинного миелинолиза).

Из EMCrit: Контроль тяжелой гипонатриемии при помощи DDAVP (Taking control of severe hyponatremia with DDAVP).

Еще одна ЭКГ была записана через 2 дня, уже при К⁺= 4,1 ммоль/л:

Таких ненормальных зубцов U больше нет.

Комментарий Кена Грауера, MD

Множество замечательных нюансов возникает при оценке ЭКГ на фоне электролитных нарушений. Я ограничиваю свои комментарии рядом дополнительных замечаний, высказанных доктором Смитом, причем некоторые из моих мыслей представляют другую точку зрения.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил как начальную ЭКГ (= ЭКГ №1), так и запись, выполненную через 2 дня (= ЭКГ №2), т.е. уже после коррекции электролитных нарушений (Рисунок 1) ,

Рисунок 1: Обе ЭКГ, записанные в этом случае (см. текст).

Представьте, что вы получили ЭКГ № 1, НО без отведения V2.

• При отсутствии отведения V2 было бы гораздо сложнее понять, что на ЭКГ № 1 присутствуют зубцы U?
• Вы бы наверняка решили, что увеличен сам интервал QTc? (вместо ничем не примечательного QTc, за которым следуют большие зубцы U)?

ПРИЗНАЮСЬ: Я бы и сам наверняка не знал, что на ЭКГ № 1 были зубцы U, если бы не отведение V2.

• Я показываю последовательные изменения ЭКГ при гипокалиемии на рисунке 2. Следует отметить, что при более выраженной гипокалиемии, амплитуда зубца U может увеличиваться вплоть до слияния его с зубцом Т (и даже полного перекрытия зубца Т). Когда такое происходит, что собственно и видно в большинстве отведений на ЭКГ №1, может быть трудно (если даже не невозможно) отличить зубец Т от слившихся зубцов Т и U.

Для ясности, я в отведении V2 ЭКГ №1 пометил зубец T, зубец U и зубец P. Я считаю, что ЛУЧШИЙ способ идентифицировать зубцы U - это понимать, что когда они имеются, то зубцы U будут положительным отклонением между зубцом T и зубцом P.

• ПРИМЕЧАНИЕ №1 - сами зубцы U не являются специфическими для гипокалиемии! Зубцы U также могут быть обнаружены у пациентов с ГЛЖ и/или брадикардией или иногда как нормальный вариант. Зубцы U лучше всего видны в передних отведениях, например в V2 и V3, а также в отведении II, хотя они могут выявляться в любом отведении.
• ПРИМЕЧАНИЕ №2 - В редких случаях зубцы U могут быть отрицательными. Это часто довольно сложно распознать, но выявление отрицательных зубцов U у пациента с болью в груди наводит на серьезные мысли об ишемии!
• ПРИМЕЧАНИЕ №3 - По моему опыту, ЭКГ не является слишком надежной для диагностики гипокалиемии легкой-умеренной степени, поскольку чувствительность и специфичность находок на ЭКГ для гипокалиемии небольшой степени тяжести относительно низки. Тем не менее, чувствительность и специфичность ЭКГ-диагностики тяжелой гипокалиемии намного выше, особенно если: 1) имеется «правильная» клиническая ситуация (предрасполагающая к развитию гипокалиемии у пациента) ,к примеру - как у пациента, принимающего диуретики или при наличии судорог (как и было в этом случае); и, 2) когда зубцы U становятся такими большими, что они больше, чем (или почти такие же большие, как) зубцы T! Это похоже на картину на панели F рисунка 2 - и сравнимо с картиной ST-T в отведениях II, III, aVF и V4-V6 на рисунке 1, где чрезмерно большие зубцы U слились с окончанием зубцов Т в этих отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА №1 - По моему опыту, накопленному за годы тесной корреляции уровней электролита в сыворотке с картиной на ЭКГ, гипомагниемия вызывает практически такие же изменения ЭКГ, что и гипокалиемия. Низкое содержание магния в организме часто встречается в связи с другими электролитными нарушениями (например, низким содержанием натрия, калия, кальция или фосфора); а также острым инфарктом миокарда; остановкой сердца; дигоксином / мочегонными препаратами; употреблением и злоупотреблением алкоголем; почечной недостаточности.

Рисунок 2: Последовательная динамика изменений ST-T при гипокалиемии.

Обратите внимание на увеличение амплитуды зубцов U (см. Текст).

Возвращаясь к рисунку 1. Итак, ГДЕ же заканчивается зубец Т в отведении V2?

• Я нарисовал ЧЕРНУЮ линию в конце последнего комплекса в отведении V2 ЭКГ №1, и эта линия продолжает нисходящий наклон зубца Т в этом отведении. Точка, где эта ЧЕРНАЯ линия достигает изолинии (ФИОЛЕТОВАЯ стрелка) - и является окончанием зубца Т (вертикальная КРАСНАЯ линия на ЭКГ №1). В отведении V2 должно быть очевидно, что начало зубца U наслаивается на терминальную часть зубца T в этом отведении.
• Говоря практически - клинически это не имеет большого значения, поняли ЛИ ВЫ (или нет), что QTc был нормальным на ЭКГ №, если множество зубцов Т на этой записи были связаны с большими, перекрывающими их зубцами U. Все это потому, что если БЫ вы распознали наличие больших зубцов U на ЭКГ № 1 - вы бы сразу подумали о гипокалиемии как вероятной причине. Но даже если вы и не разобрались, что на ЭКГ № 1 имеются диффузные большие зубцы U - вам все равно следовало бы рассмотреть СПИСОК основных причин удлинения QT, который включает: а) ряд лекарственных препаратов; б) «Электролиты» (т.е. гипокалиемия; гипомагниемия; гипокальциемия); и / или в) катастрофы ЦНС (т. е. инсульт, судороги, кома, опухоль, травма, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние).

Вы заметили какие-либо другие изменения ЭКГ № 1? Даже у очень опытных специалистов при интерпретации ЭКГ, как только на них «вылезает» значимая аномалия, имеется распространенная тенденция пропускать систематический подход. ВЫ должны были отметить следующие дополнительные изменения ЭКГ № 1:

• На ЭКГ № 1 наблюдается синусовая тахикардия с частотой ~ 100 в мин. Это актуально, потому что мы должны коррегировать измеренный QTc на основе частоты сердечных сокращений.
• Комплекс QRS на ЭКГ № 1 является широким (я получил 0,12 с). Реально, морфология QRS не похожа на БПНПГ, БЛНПГ или блокаду ветви - поэтому я бы описал это расширение QRS как неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости.
• Имеется вертикальное положение оси QRS во фронтальной плоскости (около +90°, учитывая крошечный, но изоэлектричный комплекс QRS в отведении I).
• В нескольких отведениях увеличена амплитуда QRS (т. е. возникает вопрос, НЕТ ЛИ у пациента ГЛЖ?).
• В каждом из нижних отведений виден отчетливый зубец P (нижние зубцы P довольно высоки, имеют остроконечную форму). ЖЕМЧУЖИНА № 2: В дополнение к заметным зубцам U и сглаживанию ST-T (если не к незначительной депрессии ST), у некоторых пациентов с гипокалиемией развивается картина «псевдо-P-pulmonale» (см. панели D, E и F на рисунке 2). Подчеркну, что появление такого высокого и острого зубца Р наблюдается не всегда, но иногда такая находка на ЭКГ помогает мне заподозрить гипокалиемию.

Сравнение с ЭКГ № 2: Мне показалось интересным сравнить исходную ЭКГ с ЭКГ № 2, которая была записана через 2 дня (после коррекции электролитных нарушений).

• Заметили ли вы, что после коррекции сывороточных электролитов произошла нормализация продолжительности QRS в ЭКГ № 2? Насколько мне известно, расширение QRS не является результатом просто гипокалиемии. Это заставляет меня задуматься, ПОЧЕМУ QRS был широк на ЭКГ №1? К сожалению, мы не знаем всех подробностей истории болезни (т. е. лекарств, которые пациент, возможно, принимал, результаты других показателей: электролитов - сывороточный Ca⁺⁺ и сывороточный Mg⁺⁺) - но, возможно, значительно более широкий QRS, который мы видим в ЭКГ № 1 отражает стадию, предшествующую Torsades (и, возможно, реальная Torsades de Pointes развилась бы, если бы электролитное нарушение не было распознано и корригировано вовремя?).
• Другие изменения ЭКГ, которые следует отметить на 2-й записи (ЭКГ № 2), включают следующее: а) частота сердечных сокращений на ЭКГ № 2 ниже; б) амплитуда зубца Р на ЭКГ №2 меньше по сравнению с ЭКГ №1; в) ось во фронтальной плоскости нормализовалась (теперь она составляет около +75°); г) распрямление сегмента ST с небольшой депрессией разрешилось; и, д) амплитуды QRS стали меньше. Наконец, обратите внимание, что в отведениях V2 и V3 ЭКГ № 2 наблюдается четкое разделение окончания зубца Т и последующего зубца U, значительно уменьшившегося в размерах (розовые стрелки). Я всегда считал правильным фиксировать такое разделение слившихся T-U, когда они снова превращаются в отдельные зубцы T и отдельные зубцы U буквально в течение ~ 12-36 часов, во время коррекции гипокалиемии / гипомагниемии. В этом случае было бы интересно увидеть еще несколько серийных ЭКГ, записанных раньше, чем через 2 дня.