Пациент 41 года с болью в груди и недиагностической ЭКГ. Тромболитики до ЧКВ

Пациент 41 года с болью в груди и недиагностической ЭКГ. Тромболитики до ЧКВ

Этот случай представлен Томом Фиеро из Merced CA, заядлым читателем блога Стива Смита: A 41 year old with chest pain and a Nondiagnostic Triage ECG. Thrombolytics prior to transfer for PCI.

«У 41-летнего мужчины внезапно возникла сильная боль в груди, примерно за 1 час до поступления».

«Вот его первая ЭКГ в 22:42»:

Что вы думаете?
«Эту ЭКГ показали моему коллеге, но он не впечатлился».

«30 минут спустя я осматривал пациента и увидел его ЭКГ и я серьезно обеспокоился».

«Меня тревожила легкая депрессия ST в aVL и морфология QRST в aVL».

«Я поискал предыдущую ЭКГ и нашел, ее записали примерно 9 месяцами ранее»:

Анализ Смита:

Большая разница:
Однако большая часть различий может быть полностью связана с осью QRS.

1. Ось QRS = приблизительно 45° на старой ЭКГ, но 90° (вертикальная) на ЭКГ при поступлении.
2. Ось зубца Т составляет 30° на старой ЭКГ и 90° на ЭКГ при поступлении.

Старая ЭКГ: ось ST-Т = ~ 15°
ЭКГ при поступлении: ось ST-Т = ~ 0°

Таким образом, на самом деле нет значимого изменения оси QRST, которая оценивает инверсию зубца Т, но есть изменение как оси QRS, так и оси зубца Т, и я действительно не знаю значимости этих изменений. Тем не менее, я согласен с автором, что aVL выглядит подозрительно, но не диагностически.

Доктор Фиеро продолжил:

«В этот момент я у пациента заметил выраженную потливость. Я назначил аспирин и гепарин болюсом. АД было 220/110. Я дал нитроглицерин сублингвально. Я бы начал капельное введение нитратов, но они были в другом отделении, к тому же, по нашим правилам, их введение должна проводить м/с интенсивной терапии. Поэтому я дал лабетолол (α-β адреноблокатор)».

Затем я записал еще одну ЭКГ (в 23:16):

«Теперь все очевидно».

Смит: «Согласен. Очевидный нижний ИМО»

«Я заказал TNK-tPA (Tenectaplase), поскольку время транспортировки в центр было слишком велико, чтобы полагаться только на ЧКВ».

Комментарий Смита:

1. Если время от первого медицинского контакта до баллона (открытие артерии) превышает 120 минут, что имеет место более чем в 50% случаев, дайте тромболитики и везите в центр с ЧКВ.
Можно выразится и по-другому:
2. Если время от двери (направляющей больницы) до баллона (в принимающем центре) превышает 90 минут, введите тромболитик. Если время транспортировки превышает 30 минут, время от двери до баллона превышает 90 минут в более чем 50% случаев.

Фиеро:

«У пациента по-прежнему были боли в груди».

«Время от двери до баллона больше 90 минут, следовательно, ТНК».

«И я записал 3-ю ЭКГ:»
23:22

Еще более очевидные признаки ИМ:

«В этот момент пациент выглядел и чувствовал себя лучше. Мы загрузили его в реанимобиль и отправили».

«Перед отъездом он признался в употреблении наркотика (амфетамин) примерно за 10 часов до поступления».

«Вначале Я подумал, что, может быть, слишком «резко» отреагировал на первую ЭКГ».

«Когда я нашел старую ЭКГ, и пациент выглядел заметно хуже, я понял, что не «слишком».

Пациент реперфузировал свою ПКА с хорошим исходом.

Комментарий Смита

Еще пара пунктов о тромболитиках перед передачей в центр с ЧКВ:

1. Клопидогрель является хорошей идеей и доказал свою эффективность при назначении тромболитиков для лечения ИМпST. Доза в этой ситуации составляет 300 мг.

Не были изучены ни Прасугрел, ни Тикагрелор, ни клопидогрел в дозе 600 мг.

2. Исследование ASSENT-3 показало, что лучшим антитромботическим средством при ИМпST для подвергшихся тромболизису, является эноксапарин.

Это режим дозирования:

ИМпST с тромболизисом:

Эноксапарин - оптимальный выбор:

Если возраст менее 75 лет: 30 мг внутривенно болюсно, затем через 15 мин 1 мг/кг подкожно (п/к) (максимум 100 мг для первой дозы)

Если пациент старше 75 лет: без болюса, 0,75 мг/кг п/к (максимум 75 мг для первой дозы).

Перевод пациентов с ИМпST и использование тромболитиков

Мы с доктором Мейерсом написали главу по ОКС в новом издании EmRap «CorePendium» (Сборник материалов по неотложной медицине, онлайн-учебник). Вот раздел о переводе пациентов с ИМпST, который написал Стив Смит.

Доставка пациента с ИМпST только для ЧКВ vs тромболитик перед доставкой

• Если задержка от первого медицинского контакта до ЧКВ будет больше 120 минут (и это почти всегда так)
  • Сначала тромболитик
• Если задержка менее 120 минут, то перевод на ЧКВ без тромболитиков

Фармако-инвазивная стратегия (тромболизис) с полной дополнительной антитромботической терапией и ингибированием P2Y12, если пациент не может получить ЧКВ в течение одного часа при ИМпST

Исследование STREAM (Armstrong et al. 2013). Пациенты, поступающие в больницу без ЧКВ. Все пациенты были  переведены.

• Рандомизация:

1) TNK-tPA перед переводом

Стандартная доза тенектеплазы болюсом (½ дозы у пациентов старше 75 лет) с клопидогрелем 300 мг и эноксапарином (30 мг в/в + 1 мг/кг подкожно) перед транспортировкой в ​​больницу с возможностью ЧКВ.

2) Без TNK-tPA перед переводом

• Группа только ЧКВ:
  • Пациенты в группе, получавшей только ЧКВ, реперфузия проводилась очень быстро, в течение 100 минут от появления симптомов до введения баллона (Armstrong et al. 2013)
• Группы Тромболитик до ЧКВ:
  • Экстренную коронарную ангиографию выполняли, если тромболизис не удался (это оценивалось разрешением боли и подъема сегмента ST на ЭКГ).
    • Таким образом, это аналог спасительной ЧКВ (см. «Спасительная ЧКВ» ниже)
  • В противном случае ангиография проводилась через 6-24 часа после рандомизации.
• Первичная конечная точка была композитной: смерть, шок, застойная сердечная недостаточность или повторный инфаркт в течение 30 дней.
• Результаты:
  • 36% больных после тромболизиса нуждались в срочной ЧКВ. Среднее время от рандомизации до ангиографии у этих пациентов составило 2,2 часа против 17 часов у остальных 64%.
  • Первичная конечная точка наступила у 116 из 939 пациентов (12,4%) в группе с тромболизисом, которым была проведена спасательная ЧКВ, и у 135 из 943 пациентов (14,3%) в основной группе ЧКВ (р = 0,21).
  • Внутричерепное кровоизлияние отмечено у 1,0% пациентов TNK-tPA против 0,2% при ЧКВ.
• Вывод: перевод для ЧКВ без тромболитиков лучше, если ЧКВ в принимающем учреждении может быть выполнено менее чем через 120 минут от первого медицинского контакта или менее чем через 90 минут после диагностики ИМпST в первичной клинике без ЧКВ.

ИМпST: Тромболитики перед переводом в клинику с возможностью ЧКВ, затем спасительная ЧКВ, если нет реперфузии

• Перевод острого ИМ (Cantor et al. 2009).
• ИМпST высокого риска: АД менее 100, ЧСС более 100, Killip класс II, III, депрессия ST не менее 2 мм в грудных отведениях, элевация ST в правых прекардиальных отведениях (инфаркт правого желудочка).
• Все пациенты получили TNK-tPA.
• 80-90% пациентов получали клопидогрел 300 мг (75 мг для лиц старше 75 лет).
• Эноксапарин (не для возраста старше 75) или НФГ (50-50). Дозы не указаны, предположительно - стандартные дозы.

Пациенты рандомизированы:

1) Стандартная тактика:

• • • Перевод только при наличии постоянной элевации ST (разрешение менее 50%)
    • Без перевода, если есть реперфузия (разрешение элевации ST)

2) Перевод для немедленной ЧКВ независимо от реперфузии

• Результаты: в группе вмешательства ЧКВ проведено в среднем через 2,8 часа после рандомизации
  • 30-дневные тяжелые неблагоприятные исходы 17,2% против 11,0% (NNT = 16)
• Вывод: все ИМпST высокого риска должны быть немедленно переведены после тромболизиса

ИМпST: тромболизис перед переводом в клинику с возможностью ЧКВ, затем обычная ЧКВ независимо от реперфузии

• CARESS-in-AMI (Di Mario et al. 2008)
  • Пациенты: ИМпST высокого риска, по крайней мере одно из состояний высокого риска лечилась первоначально в больнице без ЧКВ
    • Обширный подъем ST, новая БЛНПГ, предыдущий ИМ, класс Killip больше или равен 2, ФВ ЛЖ менее 35%
  • Ретеплаза ½ дозы, абциксимаб, гепарин, аспирин, только 1 из 6 получал клопидогрел до, но это, вероятно, не так важно, потому что они получали ДААТ с использованием абциксимаба.
  • Рандомизация:
    • Немедленный перевод на ЧКВ
    • Стандартная терапия: перевод для спасительной ЧКВ только при необходимости
  • ЧКВ в 85,6% в «немедленной» группе; спасительная ЧКВ у 30,3% пациентов «стандартной» группы
  • Среднее время от тромболитиков до перевода = 110 минут в «немедленной» группе против 180 минут в группе «спасительной ЧКВ».
  • Композитная конечная точка: смертность от всех причин, повторный инфаркт и рефрактерная ишемия миокарда в течение 30 дней (4,4% против 10,7%, р = 0,004) в группе «немедленной» ЧКВ в сравнении со стандартным лечением/спасительной ЧКВ (NNT = 17).
  • Нет значимых различий в значительном кровотечении через 30 дней (3,4% против 2,3%, P=0,47) или инсульте (0,7% против 1,3%, P=0,50).
• Мета-анализ, включавший пациентов как высокого, так и низкого риска
  • Сделан вывод, что все пациенты должны быть переведены на раннее рутинное ЧКВ после тромболитиков (Borgia et al. 2010).
  • Раннее было определено как менее 24 часов. Тем не менее, в редакционной статье (Granger 2011), представляющей 7 исследований из метаанализа, указано, что время для ЧКВI обычно было очень коротким.
• Выводы:
  • Всем пациентам высокого риска, которые получают тромболитики перед переводом,необходимо выполнить экстренную ангиографию +/- ЧКВ в принимающей клинике, независимо от статуса реперфузии (иными словами, не только пациенты, которые нуждаются в спасительной ЧКВ).
  • Среди пациентов с низким риском, которые не нуждаются в спасительной ЧКВ, также должна рассматриваться немедленная ангиография +/- ЧКВ с задержкой в ​​2-3 часа (O'Gara et al. 2013).

ИМпST: Тромболитики в половинной дозе перед переводом в учреждение с наличием ЧКВ

• Тромболитики в половинной дозе перед переводом, по-видимому, являются привлекательным вариантом без увеличения частоты значимых кровотечений. (Larson et al. 2012)
  • Не рандомизированное исследование
  • Принимающая клиника, с расстоянием до некоторых больниц более 60 миль (около 100 км)
  • По сравнению с пациентами с ИМпST, поступающими непосредственно в принимающую больницу
  • Все пациенты получали аспирин, клопидогрель и нефракционированный гепарин (НФГ)
  • Те, кто направлялся изв больниц с расстоянием ≥ 60 миль, также получали половинную дозу тромболитика с переводом для немедленной ЧКВ.
  • Всего 2634 последовательных пациентов с ИМпST из всех клиник
    • 660 человек были переведены из отдаленных больниц с использованием половины дозы тенектеплазы (TNK-tPA)
    • 600 пациентов, которые были доставлены непосредственно в центр с ЧКВ.
    • Время от двери до баллона для прямого поступления и перевода: (среднее +/- ДИ): 62 (44-83) против 122 (100-147)
    • Нет значительных различий в 30-дневной смертности (5,5 против 5,6%; P = 0,94), инсульте (1,1 против 1,3%; P = 0,66), сильном кровотечении (1,5 против 1,8%; P = 0,65) или повторном инфаркте/ишемии (1,2 против 2,5%; р = 0,088) у пациентов, получивших TNK-tPA, по сравнению с пациентами, непосредственно поступающими в центр с ЧКВ, несмотря на значительно более длительное время от двери до баллона

Заключение: Комбинированные реперфузионные стратегии (тромболитики + ЧКВ)

• Во-первых, важно понимать, что только небольшой процент пациентов с ИМпST, которые не получают тромболитики, действительно своевременно переводятся на ЧКВ, и, следовательно, тромболитики перед переводом должны строго рассматриваться.
  • Когда время доставки составляет более 30 минут, только 42% пациентов достигают времени первичный контакт-баллон менее чем в 120 минут. Рекомендуемое время первого медицинского контакта-баллон - менее 120 минут (Vora et al. 2015).
• Таким образом, согласно рекомендациям ACC/AHA (и Европейским), экстренный перевод после тромболитиков рекомендуется:
  • При всех неудачных реперфузиях (для спасительной ЧКВ), разрешение элевации ST менее чем на 70%
  • Всем пациентам высокого риска
• Для всех остальных пациентов перевод также целесообразен
  • Для таких пациентов ЧКВ следует отложить на 2-3 часа после тромболитиков (O'Gara et al. 2013)
• Наконец, половинная доза тромболитика перед переводом представляется привлекательным вариантом без увеличения частоты значительных кровотечений. (Larson et al. 2012).
  • Прим. АЛЦ - но это, пока не рекомендованная официально стратегия...

Комментарий Кена Грауера, MD

Интересный случай от доктора Тома Фиеро и Стивена Смит, в котором заголовок рассказывает обо всем = «41 год с болью в груди и недиагностической ЭКГ при поступлении». Мои комментарии сосредоточены на «извлекаемых уроках» из первых 3 показанных ЭКГ.

• Для ясности - я поместил эти первые 3 записи вместе на рисунке 1.
• Пожалуйста, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: Мои комментарии ниже тонкие и явно продвинутые. Готовы ли вы принять это вызов?

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ, показанные в этом случае (см. текст).
ЭКГ № 1: Как это часто бывает, анамнез - КЛЮЧ к диагнозу.

• Пациент - мужчина 41 года, у которого внезапно появились сильные боли в груди, которые начались за 1 час до прибытия в больницу. Учитывая такую тревожную клиническую картину,  в процессе мы должны доказать, что это не ИМО, а не наоборот...

Хотя ЭКГ № 1 сама по себе не является диагностической для острого ИМО - это не «нормальная» ЭКГ.

• Ключевой момент: ЭКГ № 1 не является «отрицательной» в том смысле, что она ничего исключает. Она просто, сама по себе, не диагностическая в отношении острого ИМО.
• Имеется синусовая тахикардия 115-120 в мин. Как всегда, при синусовой тахикардии нам нужно выяснить ПОЧЕМУ?
• Я подозреваю, что электрод отведения V1 расположено слишком высоко на груди, потому что: 1) в зубце P в отведении V1 имеется очень заметный отрицательный компонент; 2) в отведении V1 имеется зубец r'; и 3) общий вид отведения V1 выглядит аналогично отведению aVR.
• Далее для ЭКГ № 1 - интервал PR нормальный, а QRS узкий. QTc может быть пограничным, хотя трудно понять, получить QTc, учитывая высокую частоту ритма. Ось во фронтальной плоскости нормальная (т.е. около +75°). Нет увеличения камер сердца. Если отведение V1 не смещено - тогда имеется картина неполной БПНПГ (т. е. R' в V1 с узкими терминальными S в отведениях I и V6). Что касается изменений Q-R-S-T - на ЭКГ нет зубцов Q (кроме, возможно,как  в отведении V1), а прогрессия зубцов R демонстрирует несколько позднюю переходную зону (R не становится выше, чем глубина S до отведений V4-V5). Имеется глубокий зубец S вплоть до V6.

Наиболее значимые изменения ЭКГ № 1 касаются изменений ST-T. Эти нарушения необходимо интерпретировать в свете того факта, что у этого пациента появились новые и сильные боли в груди, которые начались всего за 1 час до того, как была записана данная ЭКГ:

• В ряде отведений наблюдается неспецифическое уплощение ST-T (т. е. в отведениях I, V2, V5 и V6). Зубец Т имеет относительно низкую амплитуду в отведениях V3 и V4.
• На ЭКГ №1 в отведении aVL имеется инверсия зубца Т . Хотя в случае если комплекс QRS является преимущественно отрицательным в этом отведении, то зубец Т в отведении aVL ы норме может быть инвертирован, однако размер этого зубца Т (относительно крошечного размера QRS в aVL) непропорционально велик, и этот отрицательный зубец Т aVL выглядит массивнее, чем должен быть. Это тонкое изменение! Тем не менее, учитывая тревожный анамнез - это не стоит сбрасывать со счетов!
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя в нижних отведениях нет подъема сегмента ST, ВЫ наверняка заметили, что на ЭКГ№1 морфология ST-T изменяется практически от сокращения к сокращению в каждом из нижних отведений? Несколько комплексов в нижних отведениях показывают выпрямление сегмента ST, что может быть ранним признаком острого ИМО, если инверсия зубца Т в отведении aVL должна была отражать «реципрокные» изменение. НО, из-за этого изменения морфологии ST-T в нижних отведениях от комплекса к к комплексу трудно понять, какие ST-T отражают то, что происходит в действительности... (Такая ЭКГ должна быть перезаписана как можно скорее).

Заключение по Интерпретации ЭКГ № 1: Хотя ЭКГ № 1 не является диагностической в отношении острого ИМО - это не нормальная ЭКГ. Сама по себе эта ЭКГ ничего не исключает. НО:

• Для каких-либо выводов требуется больше информации. Эта информация включает в себя повторную ЭКГ через максимально короткий период времени (в идеале в течение нескольких минут) - поиск предыдущих ЭКГ этого пациента, стандартное прикроватное Эхо (поиск аномалий движения стенки), последовательные тропонины и продолжение пристального наблюдения за пациентом до тех пор, пока будет большая уверенность в диагнозе.

ВОПРОС: Базальная ЭКГ (записана 9 месяцами ранее) все-таки была найдена (= ЭКГ № 2). Какие различия вы видите между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2? Меняет ли нахождение этой предыдущей ЭКГ вашу оценку того, что вы видели на ЭКГ №1?

СОВЕТ: Обязательно проведите сравнение между этими двумя записями на рисунке 1. Буквально по каждому комплексу соответствующих отведений...

ОТВЕТ:

• ЭКГ № 2 - снова видна синусовая тахикардия с такой же ЧСЖ! Что вновь поднимает вопрос, ПОЧЕМУ существует синусовая тахикардия? ПРИМЕЧАНИЕ. Это относится к этому случаю, так как значительная часть сравнительного отслеживания может быть потеряна, ЕСЛИ у пациента были схожие обстоятельства (например, впервые возникшая боль в груди) 9 месяцами ранее, когда записывалась предыдущая ЭКГ (= ЭКГ № 2).
• Как отмечает д-р Смит, инверсия зубца Т в отведении aVL ЭКГ №2 отсутствует, НО ось во фронтальной плоскости совершенно другая! Т. е. комплекс QRS в отведениях I и aVL ЭКГ № 2 теперь явно положительный. Таким образом, хотя относительный размер и форма инверсии зубца Т на ЭКГ №1 все же должны вызывать подозрение на резкое изменение - сдвиг оси фронтальной плоскости между двумя записями сводит на нет какие-либо окончательные выводы.
• В отведении III базальной ЭКГ имеется широкий и глубокий зубец Q (= ЭКГ №2). Его нет на ЭКГ №1. Значение этой находки неясно.
• Между двумя записями в нескольких отведениях произошло изменение морфологии ST-T! Т. е. ST-T были положительными и имели нормальный вид в отведениях I, V2, V3, V4 и V5 на базальной записи (= ЭКГ №2). И, хотя на ЭКГ №2 зубец Т был меньше, чем должен быть в отведениях aVL и V6 - ST-T в этих отведениях явно выглядит более ненормально на ЭКГ №1.

Заключение по сравнению: обе записи демонстрируют синусовую тахикардию с одинаковой частотой. НО, по крайней мере 7 отведений показывают увеличение неспецифических изменений ST-T на новой записи (= ЭКГ №1).

• Еще раз - прежде чем можно будет сделать какие-либо выводы, требуется дополнительная информация. Тем не менее, учитывая тревожный анамнез и ухудшение состояния этого пациента (т. е., как отметил доктор Фиеро выше, у пациента теперь имеется выраженная потливость), даже несмотря на то, что ЭКГ № 1 остается недиагностической, необходимо сохранять серьезное подозрение!

Вторая ЭКГ в клинике (= ЭКГ № 3 на рисунке 1) была записана в 23:16 (= 34 минуты после ЭКГ № 1). Хотя сейчас становится очевидно, что ЭКГ № 3 подтверждает диагноз острого ИМО - я думаю, что было бы полезно описать: 1) изменения между каждым отведением, которые произошли за 34 минуты между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 3 (Рисунок 1); и, 2) еще раз взглянуть на базальную ЭКГ (= ЭКГ № 2) в интересах более точного определения, какие изменения на ЭКГ № 1 свидетельствуют об этом остром развивающемся событии.

• На ЭКГ № 3 снова имеется синусовая тахикардия с такой же частотой. Есть ЖЭ.
• В настоящее время, на ЭКГ № 3 наблюдается острейшая элевация ST в отведениях III и aVF (и, вероятно, также в отведении II).
• ПРИМЕЧАНИЕ. Ось во фронтальной плоскости на ЭКГ № 3 теперь похожа на базальную ЭКГ (= ЭКГ № 2), НО несмотря на преимущественно положительный комплекс QRS в отведении aVL ЭКГ № 3 - зубец Т инвертирован и сопровождается небольшой, но реальной депрессией ST в точке J в этом отведении! Это зеркальное отражение противоположной картины ST-T между отведениями III и aVL ЭКГ № 3 подтверждает диагноз острого нижнего ИМО у этого пациента с новой сильной болью в груди. Это также подтверждает (хотя и ретроспективно), что подозрительная форма инверсии зубца Т в отведении aVL ЭКГ №1 на самом деле была сигналом, предупреждающим, что изменении ST-T говорит о развивающемся остром нижнем ИМО, даже если ЭКГ № 1 не была в этот же момент диагностической (поскольку острейшая элевация ST в нижнем направлении еще не началась).
• Оценка всех 3 записей на рисунке 1 также позволяет нам (опять же, хотя и в ретроспективе) сделать вывод, что нарастание неспецифических изменений ST-T по крайней мере в 7 отведениях на ЭКГ № 1 по сравнению с базальной ЭКГ № 2 также указывало на практически неизбежный инфаркт у этого пациента.