5 Кардиологов сказали, что это не ИМпST. Но может это был ИМО?

5 Кардиологов сказали, что это не ИМпST. Но может это был ИМО?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: 5 Cardiologists said this is not a STEMI. But was it an OMI?

Мужчина несколько старше 50 лет пожаловался на нарастающие боли в груди, начавшиеся в покое. У него было несколько сердечно-сосудистых факторов риска, и врач-терапевт  подозревал именно ОКС.
Вот его начальная ЭКГ:

Что вы думаете?

• Синусовый ритм
• Элевация ST в V1-V5, возможно, небольшая в V6, и небольшая в I и aVL, и II
• Реципрокная депрессия ST (хотя, возможно, изоэлектрическая в точке J, но сразу же депрессия ST после точки J) с четко ишемическим появлением в отведении III (зубец Т очень напоминает морфологию вниз/вверх или минус/плюс, если кому-то понятнее)
• Большие зубцы T в V2-V4, которые могут быть либо нормальным вариантом, либо острейшими
• Очень маленький зубец Q в отведении V2, а также V6, I и aVL, что не встречается при нормальном варианте

Критерии ИМпST не формально не выполняются; хотя в V2 имеется достаточная элевация ST (больше 2,0 мм), но для соответствия критериям ни в одном из соседних отведений нет достаточного уровня элевации ST (V1 близко к 0,5 мм от «требуемого» 1,0 мм).

Все это в высокой степени диагностические изменения для острого переднего инфаркта миокарда, причем наиболее вероятной этиологией является ИМО в  проксимально-среднем сегменте ПМЖВ.

Формулы будут формально НЕ применимы из-за зубца Q в V2, но если мы их все равно используем, то получим результат (используя QTc 0,397 с):

• 4-х переменная формула: 20,32
• 3-х переменная формула: 24,08

Обе формулы предсказывают окклюзию ПМЖВ.
Чтобы обсудить эту ЭКГ, врач приемного немедленно вызвал дежурного кардиолога, но, как сообщается, кардиолог сказал, что экстренная ангиография не показана, потому что ЭКГ его не убедила. В течение следующих нескольких часов четыре других кардиолога из отделения «написали, что на начальной ЭКГ нет данных за ИМпST».

Первый тропонин I, который мы получили, был повышен до 0,11 нг/мл.

Были записаны и серийные ЭКГ, в том числе несколько часов спустя:

• Чуть больше элевация ST и более длинный QT, чем на предыдущей.

Хотя я не вижу большой разницы между ЭКГ, по какой-то причине (возможно, продолжающаяся боль или повышающиеся тропонины) состояние пациента было переоценено и было принято решение выполнить катетеризацию.

Интервенционалист обнаружил 100% острый инфаркт миокарда вследствие окклюзии среднего сегмента ПМЖВ, сосуд был стентирован с превосходным ангиографическим результатом

Пик тропонина I составил больше 75 нг/мл (по-видимому, это максимальное измеряемое значение).

Баллы обучения:

1. Критерии ИМпST не соответствуют 25-40% ИМО*, как, например, в этом случае.
2. Из-за нашей парадигмы (АЛЦ - напоминаю, что это парадигма ИМпST vs ИМбпST), которая значительно отстает от текущих возможностей диагностики, подобные случаи будут по-прежнему пропущены или отложены до тех пор, пока мы не решим проблему путем замены парадигмы.
3. Это еще один случай, демонстрирующий ИМО со всеми вогнутыми сегментами ST.
4. Обращайте внимание на даже самые крошечные зубцы Q в правильном контексте и предположите, что они являются новыми, пока не доказано обратное. Новые зубцы Q во время ИМ НЕ широкие («больше 40 мс») пока не станет поздно!
5. Любые присутствующие Q в V2 в остальном нормальном комплексе QRS НЕ являются нормой.
6. Повторная ЭКГ почти всегда оказывается полезной.
7. Использование формул улучшило бы распознавание этого ИМО.
8. Продолжающаяся ишемия (в соответствии с симптомами, ЭКГ или тропонинам), несмотря на максимальную медикаментозную терапию, является показателем для экстренной катетеризации.

_____________________________

* - ИМО - инфаркт миокарда вследствие коронарной окклюзии...

Комментарий Кена Грауера, MD

Еще раз напоминаю читателям, в этом случае вопрос был поставлен неправильно! Потому, что не должно иметь значения, что ОТРАЖАЕТ первоначальная ЭКГ в этом случае (= ЭКГ №1 на рисунке ниже) - острый ИМпST или острый ИМО, так как начальное ведение пациента должно быть ОДИНАКОВЫМ:

• Учитывая, что у этого пациента было несколько сердечных факторов риска + хороший анамнез продолжающейся новой ишемической боли в груди и нарушения на ЭКГ, отчетливо видимые на ЭКГ №1 - экстренная катетеризация для выявления субстрата и возможной острой реперфузии, если подтвержден острый ИМО, является единственным выбором терапии.
• Если нет более ранних ЭКГ этого пациента, которая покажет идентичные изменения, которые мы видим на ЭКГ № 1 - НЕТ никакого иного способа исключить острый ИМО. В результате - трудно оправдать специалистов, выражаясь литературным языком...

Рисунок: Две ЭКГ из этого случая (см. текст).

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ № 1: Доктор Мейерс умело детализировал нарушения на ЭКГ. Чтобы облегчить визуализацию - я собрал обе записи и обозначил следующие ключевые моменты:

• Потеря начальных зубцов r в отведении V1 с развитием небольшого, но реального зубца Q в отведении V2 ЭКГ №1. В целом, морфология QRS в отведении V2 является странной, так как этот комплекс qRS «зажат» между комплексом rS в отведении V1 и комплексом rS в отведении V3, так что может быть результатом некоторого смещения электрода отведения V2. Тем не менее, небольшие q в V2 почти наверняка являются реальной находкой и явно ненормальны.
• В отведении V2 ЭКГ №1 элевация ST превышает 2 мм (сравните положение КРАСНОЙ горизонтальной линии (изолиния) с КРАСНОЙ стрелкой в ​​этом отведении). Очень широкое основание зубца Т с вершиной зубца Т, явно выше амплитуды зубца R в этом отведении, ясно показывает, что зубцы Т в V2 являются острейшими.
• Непропорциональная амплитуда зубца Т (по сравнению с высотой зубца R) в отведениях V3 и V4 определяет эти зубцы Т также как острейшие.
• Обратите внимание, что в отведении V4 ЭКГ №1 наблюдается более высокое положение ST, чем в отведении V3 (сравните КРАСНУЮ горизонтальную изолинию с КРАСНОЙ стрелкой в ​​этих отведениях). Не должно быть большего подъема ST в V4, чем в V3.
• Наконец (согласно доктору Мейерсу) - ST-T в отведении III явно ненормальны (изогнутая КРАСНАЯ линия) - с ковшеоборазным сегментом ST, заканчивающимся двухфазным (отрицательный, а затем положительный) зубцом T.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Без идентичной картины на более ранних ЭКГ - НЕТ иного пути исключить (вероятность) острых изменений ST-T по крайней мере в отведениях V2-V4 + Q в V2 + реципрокные изменениф в отведении III, у этого пациента с новой болью в груди. Миллиметровое определение острого ИМпST не требуется для обоснования необходимости неотложной катетеризации сердца.

• ПРИМЕЧАНИЕ. При проксимальном ПМЖВ ИМО - обычно наблюдается: 1) значительное повышение ST в отведениях V1, V2; 2) реципрокная депрессия ST в каждом из 3 нижних отведений (II, III, aVF); и, 3) значительная элевация ST в aVL. Поскольку эти особенности на ЭКГ №1 мы видим только частично, я бы интерпретировал эту запись точно так же, как доктор Мейерс = вероятная «проксимально-средняя острая окклюзия ПМЖВ».

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 2: Несколько часов спустя была таки записана ЭКГ №. Согласно доктору Мейерсу - по большей части, между двумя записями изменений немного. Однако:

• Я думаю, что по сравнению с ЭКГ № 1 в отведении V2 на ЭКГ №2 теперь наблюдается бóльшая элевация ST (сравните СИНИЮ горизонтальную изолинию со СИНЕЙ стрелкой в ​​этом отведении).
• Обратите внимание, что в отведении V4 также элевация ST более выражена, чем в отведении V3 на ЭКГ №2. Это НЕ норма.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Учитывая анамнез - ЭКГ № 2 совершенно не нужна для принятия решения о необходимости экстренной катетеризации...