Мои весьма продвинутые коллеги очень хорошо диагностируют тонкие окклюзии

Мои весьма продвинутые коллеги очень хорошо диагностируют тонкие окклюзии

Мои очень умные коллеги становятся очень хороши для таких задач! Оригинал - см. у Смита здесь.

Мужчина около 40 со значимым анамнезом ишемической болезни и стентами вызвал «скорую» из-за внезапно начавшейся «ужасной» боли в груди слева, иррадиирующей в челюсть, сопровождавшуюся потливостью и рвотой. Выглядел он неважно.
Вот его догоспитальная ЭКГ, записанная примерно через 15 минут после появления боли:

Догоспитальная ЭКГ пациента через 15 минут после начала боли.

Нормальная.

В приемном была записана другая ЭКГ, примерно через 16 минут после догоспитальной ЭКГ, приблизительно через 30 минут после появления боли:

ЭКГ, записанная в приемном.

• В V2-V4 наблюдается элевация ST нормальной выраженности.
• Однако она выше, чем на догоспитальной ЭКГ.
• Восходящая вогнутость во всех V2-V6, нет реципрокной депрессии ST, нет зубцов Q, нет инверсии зубцов T.
• Корригированный QTc составляет 387 мс.
• Значение формулы окклюзии ПМЖВ, используя:
  • Элевацию ST через 60 мс после точки J = 3 мм
  • QTc = 387 мс
  • Амплитуду зубца R в V4 = 9,5 мм
• Формула = 23,32, что чуть ниже порога 23,4, что очень делает окклюзию ПМЖВ достаточно вероятной.

Я считаю любое значение выше 22,0 подозрительным и нуждающимся в серьезной оценке.
____________________________________
Доктор Кен Грауэр добавил следующие полезные замечания:

Я хотел бы сделать следующие замечания относительно серийных ЭКГ в этом случае. ЭКГ №1 в норме. Нужно последовательно сравнивать записи, сравнивая поочередно каждое отведение. Даже без использования формулы - между ЭКГ №1 и 2 есть изменения, которые должны быть очевидны из сравнения по отведениям. Т.е. на ЭКГ № 2 в V1 - зубец Т теперь положителен; в V2 - зубец Т стал непропорционально высок относительно QRS в этом отведении, а точка J теперь расположена выше; в V3 - оба комплекса QRS теперь демонстрируют явную элевацию ST с картиной, которая выглядит как расширение основания зубца T, по сравнению с относительно нормальной картиной ST-T на ЭКГ №1. Учитывая анамнез в этом случае - этого сравнения между отведениями должно быть более чем достаточно для того, чтобы выполнить экстренную катетеризацию. То, что формула стала положительной, подтверждает это клиническое решение.

____________________________________
Вот для сравнения старая ЭКГ, примерно 8 месяцами ранее:

«Старая» ЭКГ пациента.

• На этой записи имеется элевация ST в V2 и V3 менее 0,5 мм. Это существенное изменение.

Таким образом, есть изменение высоты ST.

Камбара (см. ниже) показал, что ранняя реполяризация является динамичной.

АЛЦ. Касательно частоты элевации ST (при ОКС) без реципрокной депрессии ST: приблизительно при 40% передних ИМпST нет нижней реципрокной депрессии ST. Более высокая доля всех окклюзий ПМЖВ (включая тонкие случаи, которые не соответствуют критериям ИМпST) вообще не имеют никакой реципрокности. Как указывает Стив Смит, эта особенность имеет очень плохую отрицательную прогностическую ценность. Тем не менее, такая особенность имеет очень хорошую положительную прогностическую ценность (то есть, когда вы интересуетесь вероятностью связи элевации ST с передним ИМпST, нижняя депрессия ST почти подтверждает диагноз.
В целом, вы можете ожидать, что гораздо чаще увидите реципрокную депрессию ST при проксимальной окклюзии ПМЖВ, чем при окклюзии в средней трети или более дистально. При проксимальной окклюзии ПМЖВ вы также часто будете видеть элевацию ST в aVL и относительно большее повышение ST в V1, V2, чем при окклюзиях средней трети или ниже.

Однако в этом случае:

1. Формула почти диагностическая
2. Имеется отчетливое нарастание элевации ST
3. Пациент имеет классическую клиническую картину переднего инфаркта миокарда

Возможные стратегии дальнейшего ведения:

1. Пациент поступил достаточно рано и прошло мало времени для заметной эволюции ЭКГ. Поэтому серийные ЭКГ могут быть особенно полезны.
2. Выполните прикроватное Эхо. Если будет выявлено нарушение движения стенки, проведите экстренную катетеризацию/ангиографию. Если нет, то выполните стандартное контрастное эхо или, если нет, то проведите отслеживание спекл-эхо.
3. ACC/AHA рекомендует проводить неотложную ангиографию пациентам с постоянной, рефрактерной болью в груди и высоким подозрением на коронарный синдром, даже при отсутствии ЭКГ или биомаркера, свидетельствующего об ишемии. В этом случае ЭКГ предоставляет весьма хорошие данные.

Как и в половине случаев ИМпST, исходный тропонин был отрицательным (при поступлении cTnI = 0,028 нг/мл, 99% URL = 0,030 нг/мл).
Мои очень проницательные коллеги просто направили пациента на экстренную ангиографию, дав аспирин, гепарин и тикагрелор. Интервенционалист был настроен скептически, но с охотно взял пациента в рентгеноперационную.

Вот отчет интервенционалиста:
- Поражение (я): 90% разорвавшаяся бляшка в среднем сегменте ПМЖВ проксимальнее ранее установленного стента; исходный поток в дистальном сегменте ПМЖВ TIMI III.
- Правая коронарная артерия закрыта в стенте в самом устье, имеются коллатерали слева-направо.

Интервенционалист остался скептиком даже после ангиограммы:
«Нестабильная стенокардия / ОКС с предполагаемым виновником в виде поражения среднего сегмента ПМЖВ (90% стеноз с кровотоком TIMI III при первичной ангиографии) - выполните контроль уровней тропонина в динамике, чтобы определить, является ли текущее событие острым инфарктом миокарда. Подозрение на хроническую полную окклюзию ПКА в устье (внутри стента)».

ЭКГ после ЧКВ:

ЭКГ после ЧКВ.

Все ранее отмеченное увеличение элевации ST разрешено. QTc = 379 мс.
Это доказывает, что элевация ST действительно была связана с ОКС.
Во время ЭКГ кровоток был TIMI 0 или 1, но из-за фармакотерапии (аспирин, гепарин, тикагрелор) произошла спонтанная реперфузия.

Каково значение формулы после ангиографии/ЧКВ?
STE = 1
QTc = 379
RAV4 = 11
Формула = 19,971 (явно нормальная). Дополнительное доказательств того, что первые ЭКГ указывали на окклюзию ПМЖВ.

АЛЦ: ЭКГ № 4 (после ЧКВ) - предлагает разрешение изменений ST-T. Тем не менее, на этой ЭКГ мы видим только 3 комплекса QRS в отведениях V1, V2, V3, при этом, третий комплекс обрезан в средней точке сегмента ST. Таким образом, реально, у нас имеется только 2 комплекса, чтобы оценить изменения после ЧКВ. К сожалению, имеются артефакты изолинии такие, что 1-й комплекс выглядит иначе (и немного более тревожно, чем 2-й). После ЧКВ хотелось бы видеть ЭКГ лучшего качества...

Вот стандартное эхо после ЧКВ:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 67%.
• Нормальная оценочная фракция выброса левого желудочка.
• Концентрическая гипертрофия левого желудочка.
• Регионарное нарушение движения стенки - передний гипокинез.

Вот ЭКГ на следующий день:

ЭКГ на следующий день.

Была такая быстрая и полная реперфузия, что не развились даже зубцы Т реперфузии (зубцы Т Wellens). Это несколько необычно для пациентов со значительно повышенным уровнем тропонина.

АЛЦ: На ЭКГ №5 (на следующий день) снова масса артефактов. Я думаю, что интерпретация этой ЭКГ крайне непроста. Зубцы T в V2, V3 выглядят несколько высоковатыми, учитывая отсутствие зубцов r в этих отведениях, видна небольшая вариация морфологии от комплекса к комплексу, и, кажется, есть какая-то элевация точки J в V2. Хотя я подозреваю, что технически лучшая ЭКГ выглядела бы нормально...

Тропонин I достиг пика в 4,44 нг/мл (почти в 150 раз).

Баллы обучения:

1. Претестовая вероятность является критической (имеется анамнез ИБС и очень типичная клиника при поступлении, с внезапным началом, рвотой и потоотделением)
2. Чаще используйте формулу тонкой окклюзии ПМЖВ.
3. Сравнивайте с предыдущей ЭКГ.
4. Записывайте серийные ЭКГ.
5. Сравнивайте с догоспитальной ЭКГ.
6. Мнения интервенционистов важны, но это НЕ золотой стандарт (см. ссылку ниже).
7. От АЛЦ: Убедитесь, что ЭКГ в сложных случаях, таких как этот, технически - наилучшего качества (или, по крайней мере, настолько хороша, насколько это возможно). Если вы работаете с такими больными, договоритесь с коллегами, чтобы персонал без вопросов и «ворчания» повторял ЭКГ при наличии артефактов, затрудняющих интерпретацию...

Литература

1. McCabe JM.  Physician Accuracy in Interpreting Potential ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Electrocardiograms.  J Am Heart Assoc. 2013;2: e000268 doi: 10.1161/JAHA.113.000268
http://jaha.ahajournals.org/content/2/5/e000268.full.pdf+htmlhttps://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/jaha.113.000268

Хотя интервенционисты показали лучшие результаты среди врачей разных групп, чувствительность к коронарной окклюзии в этом исследовании составила 70% (специфичность 89%).
Все ЭКГ находятся в конце указанной статьи, и вы можете проверить себя. У меня была чувствительность 93% и специфичность 100%.

2. Kambara H, Phillips J. Long-term evaluation of early repolarization syndrome (normal variant RS-T segment elevation). Am J Cardiol 1976;38(2):157-61.
Камбара, в своем лонгитудинальном исследовании 65 пациентов с ранней реполяризацией, обнаружил, что у 20 пациентов была нижняя элевация ST, и ни у одного из них не было одновременной передней элевации ST. Подъем ST в нижних отведениях был менее 0,5 мм в 18 из 20 случаев. Камбара также обнаружил, что у 26% пациентов элевация ST исчезла на последующих ЭКГ, а у 74% на последующих ЭКГ степень элевации ST варьировала.