Клинический разбор: Блокада ветви левой ножки - Ось - Ишемия - Нормальная инверсия зубца Т

Клинический разбор: Блокада ветви левой ножки - Ось - Ишемия - Нормальная инверсия зубца Т

ВОПРОСЫ:

• Опишите ЭКГ, показанную ниже, которая была зарегистрирована у пожилого пациента с атипичной болью в груди.
• Имеется ли блокада ветви левой ножки (однопучковая или монофасцикулярная блокада)?
• Имеются ли признаки нижней ишемии?

Рисунок 1. Щелчком на изображении Вы можете его увеличить!

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Ритм достаточно регулярный, с частотой 60-65 в минуту.
• Интервалы PR, QRS и QT нормальные.
• Ось - имеется явное отклонение электрической оси влево, диагностируемое по положительным комплексом QRS в отведении I и преимущественно отрицательным QRS в отведении aVF. Возникает вопрос, является ли ось достаточно отрицательной, чтобы квалифицировать ее как «патологическое» отклонение ЭОС влево (которое мы определяем как ось, более отрицательную, чем -30°). Чтобы это определить - просто посмотрите на отведение II. В целом, мы представляем себе, что ось перпендикулярна (т.е. отстоит на 90°) отведению, тому отведению, где QRS является изоэлектричным (то есть имеет одинаковое отклонение в положительную и отрицательную стороны). Если в  отведении II (которое «видит» электрическую активность сердца с точки зрения +60°) демонстрирует более амплитудный отрицательный зубец (почти всегда это зубец S), нежели положительный (r или R) - тогда ось должна отстоять более чем на 90° от отведения II, или быть более отрицательной, чем -30°. Такое отклонение электрической оси квалифицируется как «патологическое» отклонение влево (рис. 2).

Рисунок 2 - Патологическое отклонение ЭОС влево, определяемое по морфологии QRS во II отведении.

Однопучковые блокады (блокады ветвей левой ножки пучка Гиса или монофасцикулярные блокады).

Однопучковые блокады - это нарушения проводимости по одной из двух ветвей левой ветви пучка. Таким образом, существует только два типа монофасцикулярных блокад: Блокада Передней Ветви Левой Ножки или (БПВЛН) и Блокада Задней Ветви Левой Ножки (БЗВЛН). Следующие положения значительно упрощают запоминание того, как идентифицировать монофасцикулярные блокады:

• Блокада передней ветви (БПВЛН) - безусловно, самый распространенный тип (~ 99%). Определение БПВЛН варьируются даже среди экспертов. Говоря практически - блокада передней ветви диагностируется - ЕСЛИ есть патологическое отклонение электрической оси сердца. Таким образом, отведение II хранит КЛЮЧ для диагностики БПВЛН (который «открывает» диагноз такой блокады, если в комплексе QRS в отведении II отрицательное отклонение по амплитуде превышает положительное).
• Блокада задней ветви левой ножки (БЗВЛН) - большая редкость! Левая задняя ветвь левой ножки намного толще передней ветви - и у нее двойное кровоснабжение (из левой и правой коронарных артерий). БЗВЛН особенно редко встречается в качестве изолированного дефекта, при отсутствии ассоциированной БПНПГ.

На Рисунке 1 - явно имеется БПВЛН, что основано на наличии преимущественно отрицательного  QRS во II отведении (Рисунки 2, 3).

Рисунок 3 - Увеличен фрагмент рисунка 1, который показывает патологическое отклонение ЭОС ВЛЕВО с преимущественно отрицательным QRS в отведении II.

Возвращаясь к нашему систематическому подходу:

• Увеличения камер НЕТ
• Изменения Q-R-S-T: в отведениях I и aVL на рисунке 1 видны крошечные зубцы q. Переходная зона расположена нормально (между V3-V5). Нет подъема сегмента ST - но морфология сегмента ST выпуклостью вверх  с неглубокой симметричной инверсией зубца Т  в отведении III, уплощением ST-T в отведении aVF.

КЛИНИЧЕСКОЕ ВПЕЧАТЛЕНИЕ

Нормальный синусовый ритм 60-65 в мин. Выраженное отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Маленькие перегородочные зубцы q в отведениях I, aVL. Неглубокая симметричная инверсия зубца Т в отведении III и уплощение ST в aVF - но, вероятно, острых изменений нет. Согласовать с клиникой.

• ЗАПОМНИМ!  В некоторых отведениях ЭКГ у взрослых пациента в НОРМЕ могут наблюдаться зубцы Q и/или инверсия зубца T. Этими отведениями являются III - aVF - aVL - aVR - и V1. На рисунке ниже я отметил эти отведения зелеными кружками, такое впечатление, что эти отведения образуют «перевернутую букву Z».

Рисунок 4 - «Инвертированная Z» (или ступенька) напоминают, а каких отведениях могут в НОРМЕ встречаться либо зубцы Q, либо инвертированные T (отведения III, aVF, aVL, aVR, V1).

ИТОГ: из рисунка 1 мы не можем быть уверены, что симметричная инверсия зубца Т в отведении III не говорит об ишемии. Тем не менее, анамнез (атипичная боль в груди) и отсутствие изменений в других отведениях (кроме неспецифического уплощенного ST в aVF) делают ишемию в этом случае гораздо менее вероятной.

• Итог: изолированная инверсия зубца Т или появление зубца Q в отведениях III, aVF или aVL может встречаться в норме.