Деформация конечной части QRS при окклюзии ПМЖВ

Деформация конечной части QRS при окклюзии ПМЖВ

Оригинал - см. здесь.
Мужчина в 30 лет почувствовал боль в груди. Вот его исходная ЭКГ:

Исходная ЭКГ 30-летнего мужчины.

На ЭКГ имеется синусовый ритм с нормальным QRS и прекардиальной элевацией ST.

• Во всех отведениях V2-V5 ST вогнутый [выпуклостью вниз].
• Ни в одном отведении нет массивной элевации ST [если измерять в точке J, то в V2 она 2 мм и 3 мм в V3; для мужчин до 40 лет рекомендуемые граничные значения элевации ST составляют 2,5 мм в 2 последовательных отведениях, поэтому эти находки не соответствует «критерию».
• В нижних или передних отведениях нет реципрокной депрессии ST, нет инверсии зубцов T.
• В V3 и V4 видны очень узкие зубцы Q-волны, и хотя они могут (редко) быть и в норме, особенно у лиц в до 40 лет, следует подозревать, что зубцы Q, в данном случае, патологические, а еще более важно, что их не должно быть при ранней реполяризации.
• Наконец, существует деформация конечной части комплекса QRS (см. далее).

Таким образом, единственными правдоподобными причинами элевации ST являются передний ИМпST вследствие острой коронарной окклюзии (ИМО) или ранняя реполяризация. Возникнет соблазн использовать наши формулы, которая помогут дифференцировать эти два состояния. Однако, когда мы изучали такие ЭКГ, мы исключали пациентов с находками, которые делают ИМпST «очевидным» или, по крайней мере, не «тонким». Эти находки включали наличие зубцов Q и деформацию конечной части комплекса QRS. В этом случае зубцы Q не делают ОМИ очевидным, но деформация конечной части комплекса QRS, в противоположность, очень характерная для ИМО находка.

Напомню, что согласно Yochai Birnbaum, деформация конечной части комплекса QRS определяется как: «Наличие элевации точки J ≥50% зубца R в отведениях с конфигурацией qR или исчезновение зубцов S в отведениях с конфигурацией Rs)». Я добавил к этому еще один пункт - если в этих отведениях имеются зубцы J (положительное отклонение в точке J) более 0,5 мм, то ранняя реполяризация все еще вероятна. В этом случае в V2 или V3 нет четких зубцов J (хотя в V4 что-то похожее имеется).

Таким образом, эти изменения следует рассматривать как диагностические для переднего ИМпST. Если бы мы все-таки использовали формулу с 3-я переменными, взяв следующие значения значения [1,196 x 3.5] + [0,059 x 402] - [0,326 x 17] = 22,362 (что меньше 23,4 и, следовательно, соответствует ранней реполяризации). Формула дала бы ложно отрицательный результат, потому что реально это была окклюзия ПМЖВ.

Напротив, формула с 4-я переменными (добавим амплитуду QRS V2=6,5 мм)], более чувствительна и специфична и дает значение 19,08, что заметно выше границы, поддерживая окклюзию ПМЖВ [прим. АЛЦ].

Баллы обучения:

1. При наличии деформации конечной части комплекса QRS (отсутствие как зубцов S, так  и зубцов J в обоих отведениях V2 или V3), это не ранняя реполяризация.
2. Когда в соответствующем клиническом контексте дифференциальный диагноз включает только раннюю реполяризацию и окклюзию ПМЖВ, то необходимо подтвердить наличие ранней реполяризации, т.е. это - окклюзия ПМЖВ, пока не доказано обратное!