Я не согласен!!!

Я не согласен!!!

Несколько недель назад мне в одной из дискуссий на ЭКГ-клубе мне попалась вот эта ЭКГ:

Эта ЭКГ мужчины старше 70 лет, с жалобой на боль в груди в течение последних 90 минут. В анамнезе T2DM и артериальная гипертония.












Вся дискуссия, на самом деле, предполагала только авторский текст: "Это ИМ, вы все дураки..."

Ниже - краткое резюме автора поста...

ЭКГ:

• ЧСЖ 104 уд в мин
• Ритм синусовый, регулярный.
• Ось - нормальная.
• Интервалы: PR  около 0,24 с, QRS 0,10 с, QT - 0,34 с
• QTc (Framingham) 405 (мс), QTc (Bazett) 448 (мс)
• Элевация ST I, II, III, aVF, V1-6
• Депрессия ST aVR
• Инверсия Т aVL
• Гигантские зубцы T II, III, aVF, V2-6

Интерпретация: Обширный передне, боковой, высокий боковой нижний ИМпST.
Предполагает наличие «перегибающейся» ПМЖВ (тип III).

Дальнейшие события?

Пациент был направлен на неотложную ангиографию, к сожалению, у меня нет результатов катетеризации.

Я долго возвращался к этой ЭКГ, и чем больше я на нее смотрел, тем больше вопросов возникало:

• Каков характер болей?
• Уровень тропонинов? Лучше в динамике...
• Проводилось ли УЗИ?
• Была ли ЭКГ-динамика?

Еще раз повторю ЭКГ и отмечу свои вопросы:

• Обратите внимание, максимум элевации ST смещен слишком влево - это II, V4-V5, а не вперед и вниз - V2-V3 + III.
• Элевации "слишком много", она везде, кроме aVR и V1 (я не согласен с автором относительно наличия элевации ST V1, на мой взгляд - ее там нет).
• Нигде нет реципрокности!
• Третье - я вижу депрессию PR (красные стрелки на ЭКГ выше) в I, II, V3-V4, V6 (максимум депрессии ST в отведениях с максимальным R) и элевацию PR aVR.
• Высокая амплитуда QRS в большинстве отведений.
• Явная электрическая альтернация (синие стрелки).
• Сегмент ST везде - выпуклостью вниз, нет прямого и тем более выпуклого вверх.
• Элевация ST II > III!!!
• Зубцы Т большие по амплитуде, но с выраженной асимметрией.
• Тахикардия 104 в мин.
• T2DM в анамнезе.

Т.е. если это ИМ, то какая артерия заинтересована?

Покажу Вам еще одну ЭКГ из моей коллекции:

Как Вы думаете, что это?

Это - острый вирусный ПЕРИКАРДИТ у молодого пациента.

Перикардит или ИМпST

Полезно будет себе напомнить!

• Классическое представление о наличии вогнутой элевации ST и элевации PR в aVR не является надежным критерием отличия перикардита от инфаркта миокарда с элевацией ST.
• Перикардит может вызвать локализованную элевацию ST, но не должно быть реципрокной депрессии ST (за исключением aVR и V1).
• ИМпST, как и перикардит, также может давать вогнутую элевацию ST.
• Только ИМпST приводит к появлению выпуклой или горизонтальной элевации ST.
• Элевация ST в III, больше чем во II убедительно свидетельствует за ИМпST.
• Депрессия сегмента PR достоверно выявляется только при вирусном перикардите, а перикардите по другим причинам. Часто проявляется только в первые часы процесса (длится только часы). При ИМ также может появляться депрессия сегмента PR из-за инфаркта предсердий (или элевация сегмента PR в aVR).
• Вы также не можете полагаться на анамнез - у 10% пациентов с ИМпST боль может носить позиционный или плевритический характер.

Что может помочь отличить перикардит от ИМпST:

• Имеется ли депрессия ST в каких-ибо отведениях, кроме aVR или V1? Это ИМпST!
• Имеется ли элевация ST выпуклостью вверх или горизонтальная? Это ИМпST!
• Имеется ли элевация ST в III, больше чем во II? Это ИМпST!
• Депрессия PR в нескольких отведениях... предполагает перикардит (особенно если есть шум трения!)

Резюме

1. На самом деле, я не хотел Вас запутать!
2. Я лишь хотел подчеркнуть, что должны быть несколько версий происходящего, чтобы исключая инфаркт - не "потерять" и другую возможную патологию.
3. Вы должны обязательно на первом месте держать возможный ИМ, но знать, как быстро разрешить ситуацию.
4. Я напомню квалифицированное мнение Смита: "Диагностируя перикардит по ЭКГ мы поступаем на свой страх и риск пациента". ЭКГ-изменения при ИМ встречаются в 50 раз чаще перикардита!!!
5. С другой стороны - ангиография точно не добавит здоровья пациенту с опухолью и перикардитом...

Что думаю я по этой ЭКГ?

Я думаю, что ситуация не очевидна. Банальщина?

Нет.

Мне кажется, что необходимы дополнительные сведения:

• Как минимум, Эхо... (жидкость, фибрин, дискинезы и др.)
• По возможности - биохимия и тропонины (впрочем, при перикардите они то же умеренно повышены)...
• Обратите внимание, что если принять как точку отсчета ИМ, то это - острейшая ЭКГ, предполагающая чудовищно быструю динамику. Записывайте серийные ЭКГ у любого пациента с болью в груди - и со временем все станет намного более очевидным! При перикарлдите - динамика ЭКГ также специфична, но намного более медленная (до 3-х недель).

PS. Если Вы знаете, конечно, какие изменения искать на ЭКГ...

PPS. Все мои сомнения не исключают ИМ! Помня правило Смита и учитывая III и aVL я все же, больше склоняюсь к ИМ.

PPPS. Еще про диагностику перикардита и диф. диагноз с ИМ и РР - смотри в моем блоге здесь.