Неспецифические изменения зубца Т....

Неспецифические изменения зубца Т....

20 летний, ранее здоровый парень поступил после синкопального эпизода во время игры в баскетбол. В хорошей физической форме, играет в баскетбол 7 дней в неделю и раньше ничего подобного с ним не случалось. Перед синкопом была кратковременная продрома в виде «головокружения», но ничего более. При поступлении никаких жалоб не предъявлял. Была записана ЭКГ:

ЭКГ молодого пациента после синкопального состояния

Что Вы думаете?

• Синусовая брадикардия (46 в мин), синусовая аритмия;
• Выраженная гипертрофия ЛЖ (вольтажные критерии) с нарушением реполяризации в виде диффузной депрессии ST и инверсии T. 

Предшествующей ЭКГ для сравнения не было, только описание: "неспецифические нарушения ST и T....".

Давайте сразу оговоримся - (а) такая ЭКГ ни в коем случае не норма для молодого человека 20 лет и (б) данные изменения только условно можно считать неспецифическими....

Глубокие отрицательные Т при ритме с узкими QRS имеют широкий диапазон дифференциальной диагностики, включая ОКС (зубцы Т реперфузии), передозировку кокаина, патологию ЦНС, ГЛЖ, нарушения обмена веществ и т. д. Кроме того, сама ГЛЖ является распространенной случайной находкой на ЭКГ.

У молодого здорового пациента без артериальной гипертонии или аортального стеноза ГЛЖ должна вызвать серьезные подозрения в отношении гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Кроме того, для апикального варианта ГКМП как раз и  характерны выраженные глубокие симметричные инвертированные зубцы T (около 3-5% от общего количества случаев ГКМП).

Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия (кардиомиопатия Ямагучи [Yamaguchi]) является не частым фенотипом необструктивной гипертрофической кардиомиопатии c той же гистологической картиной. Также апикальная ГКМП называется "азиатской ГКМП", из-за более частого выявления у жителей восточной Азии. Впервые была описана японцем Сакамото в 1976 г. В Японии такой вариант ГКМП составляет примерно 25% пациентов с ГКМП (в других странах, как я уже сказал апикальная ГКМП составляет около 2% пациентов с ГКМП).

Пациенты с АГК могут жаловаться на боль в груди, одышку, сердцебиение, обмороки или могут не сталкиваться ни с какими проявлениями патологии, отмечая только изменения на ЭКГ. Важно сказать, что, поскольку в этом варианте нет обструкции в пути оттока ЛЖ, классический шум, связанный с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП), будет отсутствовать.

Особенности ЭКГ при апикальной ГКМП:

• Признаки гипертрофии левого желудочка, высокая амплитуда QRS в грудных отведениях (RV5+SV1 >= 48 мм; интервал QRS 80 мс), 
• Гигантские отрицательные зубцы Т в V3-V4 (> 10 мм), 
• Диффузное отсутствие перегородочных зубцов q в I, II, III, аVF, аVL, V3-V6.
• Депрессия сегмента ST (более 1 мм) в грудных отведениях. 

Почему нам важно об этом знать? Хотя бытует представление, что апикальная ГКМП имеет благоприятный прогноз, но приблизительно у 1/3 пациентов могут развиваться опасные для жизни осложнения, если их не лечить. В частности, желудочковые аритмии. Необходим тщательный мониторинг / последующее наблюдение, с обязательным рассмотрением имплантации кардивертера-дефибриллятора.

У нашего пациента развилось синкопальное состояние, которое на 95% связано с нарушением ритма (ЖТ), что резко увеличивает шансы на неблагоприятный долгосрочный прогноз.

Ведение:

Холтеровское мониторирование;

Исключение ОКС по серийным тропонинам и ЭКГ
Немедленная эхокардиография;
Консультация кардиолога;
Пожизненное исключение интенсивных физических нагрузок, в первую очередь - соревновательных.

В дальнейшем апикальная ГКМП была подтверждена при эхокардиогафии. Пациент и его родители категорически возражали даже рассмотреть вопрос о дефибрилляторе, но после 2 эпизода синкопального состояния пациент был направлен в центральную клинику, где ему успешно был установлен ИДКВ.

Литература:

1. Siewe D, Nichols K, Furney S, Littmann L. King of Hearts for Ace of Spades: Apical Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J of Med. 2014; vol 127 (1): 31-33.

2. Eriksson MJ, Sonnenberg B, Woo A, et al. Long-term outcome in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002;39(4):638-645.