Еще одна остановка сердца - на этот раз из-за ИМ? Используйте свои навыки из предыдущего сообщения!

Еще одна остановка сердца - на этот раз из-за ИМ? Используйте свои навыки из предыдущего сообщения!

NEW!!! Автор Пенделл Мейерс, под редакцией Стива Смита (оригинал см. здесь).
49-летний мужчина с гипертонией в анамнезе внезапно ощутил выраженную одышку и двинулся вниз по улице в пожарную часть, где он войдя в двери и рухнул на пол. Спасатели быстро распознали остановку сердца и начали сердечно-легочную реанимацию буквально через несколько секунд. Исходный ритм был ФЖ, после дефибрилляции трансформировавшийся в беспульсовую ЖТ. Если быть точным, спасатели 5 раз с помощью дефибрилляции переводили его ФЖ в ЖТ, с нерегулярным ритмом с широкими комплексами между эпизодами ФЖ / ЖТ. Он был доставлен в отделение неотложной терапии с собственным ритмом и перфузией, интубированным, но без каких-либо самостоятельных движений.
Вот его первая ЭКГ, примерно через 10 минут после восстановления самостоятельной гемодинамики:

ЭКГ через 10 минут после восстановления гемодинамики.

Что вы думаете?
Компьютер распознал блокаду ножек пучка Гиса, но ничего не сказал относительно ишемии. Продолжительность QRS по компьютеру - 138 мс.
Интерпретация этой ЭКГ полностью зависит от правильного понимания комплекса QRS и положения точки J. В глаза бросаются комплексы в отведениях V2-3 и возникает соблазн утверждать, что все отклонение вниз представляет собой комплекс QRS. Если бы это было так, то комплекс QRS в V3 был бы по продолжительности почти 300 мс! Это невозможно, или так настолько маловероятно, что мы должны считать такое предположение неверным, пока не доказажем обратное.
На самом деле компьютер фактически прав, утверждая, что длительность QRS составляет 138 мс. Если вы тщательно поищите точку J (см. размеченную ЭКГ ниже), вы увидите, что в V1-V5 имеется выраженнейшая депрессия ST, а в V6, I и aVL имеется элевация ST.
Как и в предыдущем сообщении (Остановка сердца= инфаркт миокарда?), окончание QRS нивелируется массивным отклонением сегмента ST, имитирующим БЛНПГ в прекардиальных отведениях.
Возможно, вы считаете, что это гиперкалиемиюя? Да, похоже, поскольку QRS широк и причудлив для менее подготовленного специалиста. Если Вы так считаете, немедленно введите немного кальция. Если это гиперкалиемия, то кальций обычно вызывает быстрое изменение ЭКГ.

Размеченная исходная ЭКГ.

При правильно найденной точке J, как описано выше, в V1-V5 имеется явная и массивная депрессия ST с такой же массивной элевацией ST в I и aVL и реципрокной депрессией ST во II, III и aVF. ЭКГ указывает на острое трансмуральное ишемическое повреждение заднебоковой стенки.
Помните, что эта ЭКГ записана сразу после реанимации и восстановления собственной гемодинамики. Это означает, что вы должны учитывать, связаны ли эти изменения с состоянием после остановки кровообращения и реанимации или нет.
По моему опыту, величина и анатомически-логичное распределение этих изменений сегмента ST делают менее вероятным просто состояние после реанимации и восстановления собственной гемодинамики, скорее всего, представляя истинную полномасштабную локализованную ишемию из-за окклюзии коронарной артерии (ИМО).

Имеются и другие возможные механизмы:
1) Фиксированный очаговый стеноз коронарной артерии в сочетании с низкой перфузией во время остановки сердца создают такой слабый кровоток через стеноз, что во время остановки ситуация напоминает окклюзию.
2) Острая коронарная окклюзия (ИМО).
Очевидно, что клиническая симптоматика в этом случае указывает на истинный ИМО. Но во многих случаях клиника будет более запутанной. Если вы не уверены, повторите ЭКГ через 20-30 минут после первой ЭКГ на фоне самостоятельной гемодинамики. Если это был 1 вариант (комбинация фиксированного поражения с временным прекращением  кровотока во время остановки сердца), изменения будут улучшаться или исчезнут. Если это был вариант 2 (ИМО), и артерия все еще закрыта, изменения будут сохраняться.
Вот ЭКГ через 23 минуты после первой ЭКГ:

ЭКГ через 23 минуты после 1-й.

Попробуйте поискать точку J и оценить отклонения сегмента ST сами, прежде чем посмотрите на размеченную ЭКГ ниже.

Размеченная ЭКГ.

Размеченная ЭКГ, демонстрируют стойкие массивные отклонения сегмента ST, включая переднюю депрессию ST и высокую боковую элевацию ST, указывающие на развивающийся заднебоковой ИМО.

Интересный бонус к нашему образованию - имеются 4 желудочковые экстрасистолы, расположившихся таким образом, чтобы дать нам возможность увидеть аналогичные изменения ST в ЖЭ практически во всех 12 отведениях, что включает чрезмерную дискордантность сегмента ST в V5-6, I и aVL, II, III и aVF и aVR. Также, в ЖЭ имеется конкордантная депрессия ST в V3 и V4. Точка J в V2 ненадлежаще расположена на изолинии.

Эта ЭКГ - диагностична для заднебокового ИМО.

К сожалению, врачи неотложки и кардиологи решили, что эти ЭКГ говорят о БЛНПГ. Даже задокументировано, что «критериев Sgarbossa НЕТ». (Вне зависимости от факта, что критерии Sgarbossa и модифицированные критерии Sgarbossa в данном случае неприменимы, в реальности оба критерия присутствуют). По своему опыту мы полагаем, что модифицированные критерии Sgarbossa могут применяться к ЖЭ. Этот случай подтверждает наше мнение, потому что почти во всех 12 отведениях имеются ЖЭ с конкордантными или чрезмерно дискордантными изменениями.

К счастью для пациента, бригада врачей решила выполнить ангиографию, потому что пациент перед остановкой сердца и ФЖ жаловался на одышку. Исходный  тропонин Т был положительным (0,22, при нормальных значениях менее 0,01 нг/мл), что также способствовало назначению ангиографии.

Интервенционалисты обнаружили тяжелое хроническое заболевание 3-х сосудов, включая хронический стеноз левой главной артерии (40%), проксимальный стеноз ПМЖВ (90%), «хроническая тотальная окклюзия всех диагональных ветвей», проксимальный стеноз огибающей (75%), стеноз среднего сегмента ПКА (80%), с острой тромботической 100%-ной окклюзией средне-дистального сегмента огибающей (очевидно - инфаркт-образующий). В место тромботической окклюзии огибающей был установлен стент, при этом, после вмешательства, кровоток TIMI 0 улучшался до TIMI 3.
Вот  соответствующие ангиограммы:

ПКА в принципе проходима, но имеет стеноз на уровне среднего сегмента.

Стрелка указывает на поражение среднего сегмента ПКА.

Диффузные изменения, но ПМЖВ в настоящее время проходима. Диагоналей практически нет.

Левая главная видна до бифуркации на ПМЖВ (проходит горизонтально вверху изображения) и огибающую (идет вертикально вниз по середине изображения). В огибающей видны несколько стенозов, а затем она резко заканчивается. См. следующее размеченное изображение.

Стрелка указывает место острой тромботической окклюзии огибающей.

Проводник прошел окклюзию.

После вмешательства - кровоток восстановлен до TIMI 3, демонстрируя длинный фрагмент огибающей, который ранее был закрыт.

Другой вид после вмешательства.

Вот его ЭКГ через 18 часов:

ЭКГ через 18 часов.

Его тропонин Т достиг пика в 11,78 нг/мл примерно через 14 часов после поступления. Это указывает на очень большой ИМ и указывает на неблагоприятный прогноз.
ЭКГ на следующий день:

ЭКГ на следующий день.

К сожалению, пациент получил аноксическое повреждение головного мозга. У меня нет деталей, чтобы объяснить, почему это произошло у пациента с небольшим временем остановки, немедленным началом СЛР и адекватной по времени реперфузионной терапией. Пациент в итоге умер через две недели.

В данном случае, мы натыкаемся на общие ЭКГ-ловушки, особенно у пациентов с ИМО. Парадигма ИМпST vs ИМбпST в этом случае молчит. Парадигма ИМпST vs. ИМбпST не срабатывает даже у пациентов с нормальными комплексами QRS, и терпит откровенную неудачу, если комплекс QRS становится ненормальным. Только расширенная интерпретация и обучение ЭКГ помогут этим пациентам в тех случаях, когда клиника не обеспечивает правильное ведение.

Баллы обучения:

1. Поиск окончания комплекса QRS и точки J - это базовое, но критически важное умение.
2. Если вы видите то, что кажется чрезвычайно широким комплексом QRS (более 200 мс), то рассмотрите гиперкалиемию и/ ли неправильное измерение окончания QRS (что наиболее часто вызвано деформацией комплекса QRS отклонением сегмента ST).
3. Вы должны уметь распознавать задний ИМпST/ ИМО, несмотря на то, что он недооценивается парадигмой ИМпST vs. ИМбпST и еще более недооцененся на практике многими специалистами (врачами интенсивной терапии и кардиологами).
4. Ищите дополнительные доказательства ИМО в желудочковых экстрасистолах.