Вы хотите ненадолго прерваться и посмотреть, что компьютер называет нормальной или неспецифической ЭКГ? 2 случая за 1 раз!

Вы хотите ненадолго прерваться и посмотреть, что компьютер называет нормальной или неспецифической ЭКГ? 2 случая за 1 раз!

NEW!!! Оригинал от Стива Смита - см. здесь.

Два случая

Пациент мужчина.
Мне была представлена эта ЭКГ мужчины, что-то около 40. Она была записана в приемном. Главной жалобой была «боль в груди».

ЭКГ мужчины около 40...

Компьютер интерпретировал ее как «неспецифическую»,
Что вы думаете?
Пациент - женщина.
В это же самое время я просматривал неподтвержденные ЭКГ (прочитал компьютер, но еще не подтвердил врач), и увидел эту ЭКГ женщины около 40, о которой я ничего не знал:

ЭКГ женщины 40 лет.

Компьютерная интерпретация: «Нормальная ЭКГ»
Что вы думаете по поводу этой ЭКГ?
Пациент: когда я увидел первую ЭКГ 40-летнего мужчины, я сразу понял, что это новый нижний ИМ (минимальная элевация ST в III с реципрокной депрессией ST в aVL, без других обяснений), но похоже, что эта ЭКГ может указывать на подострое течение или реперфузию, так как  зубец T в III отведении инвертирован, а в aVL - реципрокно положительный.

Пациентка: Когда я увидел вторую ЭКГ, я сразу же заподозрил острейший нижний ИМ.

Почему?

1. 1. Нижние зубцы Т слишком велики.
   2. Имеется инверсия зубцов T в aVL
   3. В V2 имеется инверсия T, предполагающая задний ИМ.

Я посмотрел запись в базе данных и увидел, что она еще была в приемном и отправился туда. Пациентка тихо сидела на кушетке. Она рассказала, что у нее была тяжесть в груди в течение часа.
Я посадил ее в кресло-коляску и отвез в ПИН, где записал следующую ЭКГ, через 15 минут после первой:

ЭКГ женщины через 15 минут.

На этот раз компьютер определил: «Умеренная депрессия ST».
Конечно, на самом деле это явно острый нижний ИМ, хотя (как это часто бывает), он не соответствует критериям «ИМпST».
Я активировал лабораторию и и оставил ее в ПИНе и позвонил интервенционалистам, чтобы сказать им, что у нас в палате наблюдения есть 2 острых ИМ.

Пациент: Я вернулся к первому пациенту, и он рассказал, что у него была боль в груди в течение 3 дней. Он также отметил, что боль никогда полностью не разрешалась, но была постоянной, с нарастанием и убыванием, в течение всех 72 часов. В тот момент, когда я разговаривал с ним, он отметил, что боль убывала. Это «убывание» соответствовало инвертированным Т в отведении III (инвертированные Т являются признаками реперфузии - это Wellens для нижней стенки). Артерия была, вероятно, открытой, и поэтому его ИМ был менее острый, чем у женщины.
Это называется ЭКГ «острота» ИМ.

Пациентка: Я вновь вернулся к женщине, чьи Т были положительными и острейшими, и убедился, что ее уже перекладывали на каталку, чтобы везти в рентгеноперационную.
Пациент: Затем я вернулся к мужчине, когда он поднялся с постели, встав рядом с кроватью и оперся на нее. Он выглядел больным, держался за грудь и сказал, что у него «ужасно дует живот».
Это меня насторожило, поэтому я также перевел его в ПИН и записал эту ЭКГ:

Повторная ЭКГ мужчины.

Теперь нижние зубцы Т стали положительными (псевдонормализация) и с большей элевацией ST, а в aVL более выраженная реципрокная депрессия ST. Плюс депрессия ST в прекардиальных отведениях.

Таким образом, его артерия снова закрылась (реокклюзия) и это объясняло, почему внезапно боль усилилась.
Пациентка только что была доставлена в рентгеноперационную и мы не смогли сразу взять 2 пациента, поэтому мы дали ему аспирин, гепарин, тикагрелор и эптифибатид, а также нитраты в/в для коррекции АД 160/100 (я не подозревал ИМ ПЖ, хотя было бы оптимально записать правые грудные отведения ЭКГ).
Боль у него начала стихать, и мы подозревали, что он вновь развилась реперфузия. Поэтому мы записали еще одну ЭКГ:

ЭКГ мужчины после предположительной реперфузии.

Зубцы Т в III вновь инвертированы, хотя элевация ST все еще довольно выраженная.
Почему?
Первое изменение ЭКГ после реперфузии - это инверсия зубцов T-волны.
Позже происходит разрешение элевации ST.
Чуть позже боль полностью разрешилась, и была записана еще одна ЭКГ (это правые грудные отведения ЭКГ, т.е. V1-V6 = V1R-V6R):

Правые грудные отведения у мужчины.

Отведения от конечностей почти идентичны первой ЭКГ.
Элевация ST теперь разрешилась. (Реперфузия артерии).
Нет никаких доказательств ИМ правого желудочка, но само по себе это не означает что его нет: даже если бы ПЖ был вовлечен, он, скорее всего, не проявился бы элевацией ST после реперфузии.
Появилась возможность взять его на ангиографию. Вот результат:

Ангиограмма мужчины. Очевидный тяжелый стеноз среднего сегмента ПКА, но есть кровоток (реперфузия, спонтанный аутолиз).

Пациентка:
У нее была окклюзия 2-я артерии тупого края (отходящая от огибающей при левой доминантной!). Это фактически - была диссекция, а не разрыв атеросклеротической бляшки. Вот ее  ЭКГ после реперфузии:

ЭКГ пациентки после реперфузии. Близко к норме!

И на следующее утро:

Пациентка. Реальная нормализация зубцов Т.

Ранняя реперфузия без инверсии зубцов T!

Баллы обучения:

1. Опять же, «нормальная ЭКГ», как прочитал компьютерный алгоритм, и пропущенный острый ИМ.
2. Одна тонкая находка может быть вариантом нормы (например, большие нижние зубцы Т), но комбинация тонких находок делает ЭКГ диагностической (добавим инверсию T в aVL и V2)
3. Острая коронарная окклюзия часто проявляется тонкими изменениями ЭКГ.
4. Инвертированные T при ИМ обусловлены реперфузией или высокой продолжительностью окклюзии.
5. Когда отрицательные Т внезапно становятся положительными, это происходит из-за повторной окклюзии (и часто называется «псевдонормализацией» Т).
6. При прочих равных условиях пациент с положительными Т в области инфаркта указывает на постоянно существующую окклюзию и ему необходимо дать приоритет при направлении на ангиографию/ЧКВ.
7. Дополнительная антитромботическая, антитромбоцитарная и антиишемическая терапия делает раннюю спонтанную реперфузию более вероятной.