Хотите увидеть эту ЭКГ без блокады правой ножки пучка Гиса? Изменится ли ваш диагноз?
Коллеги только что выложили очередное сообщение и оно уже перед вашими глазами!
Отправлено анонимно, написано Пенделлом Мейерсом: Would you like to see this ECG without the Right Bundle Branch Block? Would your diagnosis change?
Женщина примерно 40 лет без известных сопутствующих заболеваний обратилась с остро-возникшей болью в груди, иррадиирующей в левую руку и шею, которая началась примерно за 4 часа до прибытия. Жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением тахикардии.
Вот ее первая ЭКГ по прибытии:
Исходное изображение.
Оцифрованное изображение.
Что вы думаете?
Любой, читающий этот блог, понимает ужасное значение этой ЭКГ, которая является диагностической для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ. Имеется БПНПГ и конкордантная элевация сегмента ST в V1-V3, а также реципрокная депрессия сегмента ST в V5-6 («прекардиальный вихрь»), а также острейшие зубцы T в I и aVL с реципрокно отрицательными острейшими T в III и aVF. Переднебоковой ИМО, вероятно, с острой ишемической БПНПГ, все из-за проксимального ИМО ПМЖВ.
Примечание: я думаю, что ритм, вероятно, синусовая тахикардия, но я не могу сразу указать на указать синусовые зубцы P. (См. комментарий Кена Грауэра ниже для дальнейшей интерпретации ритма по этому поводу!).
________
Перепутаны электроды!
Хосе Аленкар заметил здесь кое-что: есть перепутанные электроды с Правой руки/Правой ноги. Эта инверсия делает отведение II плоским (почти или полностью изоэлектрическим) и заставляет отведение I напоминать aVL, а отведение aVF напоминать aVR.
Без этой инверсии QRS в нижних отведениях был бы в основном отрицательными и положительным в aVL.
Я ожидал увидеть блокаду левой передней ветви (БПВЛН), но не увидел, и это объясняет, почему.
________________
Вот интерпретация Королевы Червей, которая правильно распознает эквивалент ИМпST, выделяет передние и боковые отведения с объяснимостью и даже обнаруживает сниженную ФВЛЖ. Любой, кто видел и изучал пациентов с ИМО, знает, что эта пациентка с паттерном проксимальной окклюзии ПМЖВ, с ишемической БПНПГ и тахикардией имеет высочайший риск и находится в состоянии кардиогенного шока, пока не будет доказано обратное. Этот паттерн показывает очень высокую смертность.
Врач неотложной помощи немедленно связался с кардиологом, попросив активировать катетеризацию.
Кардиолог заявил, что ЭКГ не показала признаков ИМпST, а скорее ИМбпST, рекомендовал серийные ЭКГ и анализ тропонина и отменил запрос на активацию.
Примерно через 15 минут была записана повторная ЭКГ:
Исходное изображение.
Оцифровка PMcardio.
Пациентке очень повезло, что был короткий период функционирующей правой ножки пучка Гиса, что позволило кардиологу увидеть ту же ситуацию без БПНПГ. Без БПНПГ, я думаю, большинство назовет это «ИМпST». К счастью для пациентки, кардиолог теперь согласился, что у нее «ИМпST», и назначил экстренную ангиограмму.
Ангиограмма показала 100% тромботическую окклюзию ПМЖВ, которая была открыта.
Эхо позже в тот же день показало ФВ 35% с серьезной аномалией движения передней стенки и верхушки.
Тропонины быстро росли, но пик. не оценивался
Она пережила госпитализацию, но долгосрочные результаты недоступны.
Обсуждение:
Этой пациентке очень повезло, что у нее был врач, который понял ее первоначальную ЭКГ, защищал ее, записал серийные ЭКГ, и что ее серийные ЭКГ случайно показали временное отсутствие БПНПГ, что снижает сложность интерпретации ишемии. Результатом в этом счастливом случае стала всего лишь 15-минутная задержка. Многим пациентам так не везло. Я бы предпочел, чтобы все врачи неотложной помощи и кардиологи узнали об этой закономерности и ее значении, но это просто не тот мир, в котором мы сейчас живем с парадигмой ИМпST. Меня воодушевляют такие люди, как тот, кто прислал мне этот случай, и я надеюсь, что ИИ вскоре сможет помочь преодолеть этот пробел.
Вспомните другие сообщения с этим потенциально смертельным паттерном:
Пожилая женщина с острой рвотой, предобморочным состоянием, гипотензией и широким комплексом QRS.
Мужчина 40 лет, которому действительно нужно, чтобы вы разобрались с его ЭКГ
Остановка сердца в аэропорту с несложной, но важной ЭКГ, которую узнают все
Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией
Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?
Реанимация после фибрилляции желудочков: возможен ли диагноз по ЭКГ?
Мужчина 80 лет с болью в груди
Боль в груди и блокада правой ножки
Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:
Меня заинтриговали 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.
- Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел версии PMcardio этих 2 записей. Для облегчения сравнения — я поместил обе ЭКГ вместе на этом рисунке.
Доктор Майерс выделяет КЛЮЧЕВЫЕ особенности в сегодняшнем случае — а именно, что у этой женщины возрастом около 40 лет с впервые возникшим болью в груди — начальная ЭКГ (ВЕРХНЯЯ ЭКГ на рисунке 1) является диагностической для острого ИМО ПМЖВ, с необходимостью немедленной катетеризации и ЧКВ.
- Этот диагноз не должен был быть пропущен дежурным кардиологом.
- К счастью, ЭКГ была повторена «всего через 15 минут» (проницательным врачом отделения неотложной помощи) — и вторая запись была правильно идентифицирована кардиологом как острый ИМпST, требующий немедленной катетеризации.
- По ходу дела — я считаю, что начальный ритм сердца (на ЭКГ № 1) не был оценен должным образом.
- Подчеркну: независимо от того, каким был начальный сердечный ритм — у этой пациентки с новой болью в груди развивался острый ИМО ПМЖВ, который требуется немедленно реперфузировать с помощью ЧКВ (что, вероятно, исправило бы начальный ритм, если бы он сохранился). Тем не менее — моя цель — предложить дополнительную точку зрения на некоторые из более тонких, но важных моментов, показанных этими двумя записями.
- Предупреждение: далее следует «глубокое погружение» в сердечный ритм ЭКГ № 1. Я надеюсь, что тем, кто останется со мной, я донесу простую мудрость о том, как добавление целевых 5 секунд к вашей процедуре интерпретации ЭКГ может предотвратить пропуск ритма, проиллюстрированный сегодняшним случаем.
Является ли начальный ритм синусовым?
По определению — синусовый механизм присутствует в регулярном ритме, когда зубец P положительный в отведении II. Это происходит потому, что распространение фронта волны деполяризации, когда он движется от синусового узла к атриовентрикулярному узлу, ориентировано в направлении, близком к +60 градусам во фронтальной плоскости (при этом +60 градусов соответствуют расположению электрической оси отведения II).
- Если зубец P не положительный в отведении II, то у вас нет синусового ритма.
- Из этого правила есть только 2 исключения: i) Если есть декстрокардия; или ii) Если перепутаны электроды.
- Хотя верно, что иногда зубец P при синусовом ритме может иметь очень низкую амплитуду — зубец P должен быть.
Ритм на ЭКГ № 2 явно синусовый (с частотой ~95-100/мин) — поскольку постоянно виден отчетливый, положительный зубец P с постоянным интервалом PR (КРАСНАЯ стрелка в отведении II). В других отведениях видны более мелкие зубцы P другой морфологии (РОЗОВЫЕ стрелки).
- Напротив — на ЭКГ № 1 вообще не видно зубцов P. БЕЛЫЕ стрелки указывают на то, где мы ожидали бы увидеть синусовые зубцы P, если бы они присутствовали (обратите внимание, что нет никаких признаков зубцов P ни в одном из 19 комплексов в длинной полосе ритма отведения II).
- Примечательно — если что, интервал PR укорачивается при тахикардии. В результате — ЕСЛИ синусовые зубцы P присутствовали на ЭКГ № 1 — они не были бы скрыты в предшествующем сегменте ST, если бы не было очень длинной блокады 1-й степени (что крайне маловероятно, учитывая определенный синусовый ритм с нормальным интервалом PR на ЭКГ № 2, которая была зарегистрирована всего 15 минут спустя). Следовательно — ритм на ЭКГ № 1 не является синусовым.
Какой же тогда ритм на ЭКГ № 1?
Если коротко — я не знаю.
- Что мы знаем, так это то, что ритм на ЭКГ № 1 регулярный с частотой ~115/мин — с широким QRS (что демонстрирует паттерн проводимости в виде БПНПГ) — но без каких-либо признаков активности предсердий.
- Регулярность ритма исключает ФП.
- Учитывая выраженное отклонение оси вправо (паттерн rS в отведении I с преобладанием негативности) — я предположил фасцикулярную ЖТ.
- Узкие начальные отклонения QRS во многих отведениях предполагали, что ритм, скорее всего, возникал где-то в проводящей системе (т. е. узловая тахикардия?; ускоренный ритм из пучка Гиса?).
- Особенно с учетом разрешения паттерна проводимости по типу БПНПГ 15 минут спустя, когда частота сердечных сокращений замедлилась с ~115/мин до частоты 95-100/мин, наблюдаемой на ЭКГ № 2 — связанное с частотой аберрантное проведение наджелудочкового ритма казалось хорошей мыслью. Тем не менее — крошечный изоэлектрический QRS в отведении II ЭКГ №1 и крайне необычная 4-фазная морфология rSR в отведении V2 нетипичны для аберрантной проводимости.
- Итог: я не был уверен в диагнозе ритма в ЭКГ №1. Моей догадкой была узловая тахикардия с аберрантной проводимостью, связанной с частотой, — но независимо от того, какой ритм был в ЭКГ №1, пока пациент оставался гемодинамически стабильным — быстрая катетеризация с ЧКВ была методом выбора как для острого ИМ, так и для тахикардии.
Как не пропустить нарушение ритма: За 45 лет преподавания интерпретации ЭКГ — самая распространенная ошибка, которую я видел (даже у опытных врачей) — это неспособность потратить 3–5 секунд в начале каждой интерпретации, быстро просматривая каждый комплекс QRS в длинной полосе ритма II отведения.
- Есть ли положительный зубец P с постоянным интервалом PR перед каждым комплексом QRS в длинной полосе ритма II отведения? Если нет — то ритм не синусовый (предполагая отсутствие перепутанных электродов или декстрокардии).
- При минимальной практике — все, что требуется, — это 3–5 секунд, чтобы быстро просканировать длинное отведение II. После того, как вы это сделаете — вы можете обратить свое внимание на огстальные 11 отведений.
Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — исходные ЭКГ были оцифрованы с помощью PMcardio).
Прекардиальный «Вихрь» с проводимостью по типу БПНПГ:
Мы обязаны термином «Прекардиальный Вихрь» докторам Мейерсу и Смиту (см. публикацию «Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него»). Это проницательное обозначение облегчает распознавание очень проксимального места окклюзии ПМЖВ (обычно проксимальнее 1-го септального перфоратора) — с результирующей септальной ишемией в дополнение к вовлечению передней стенки и верхушки.
- Независимо от того, какой ритм окажется на ЭКГ № 1 — диагноз «Вихрь» надежен, поскольку есть подъем ST в переднем отведении, который начинается в отведении V1, с уплощением сегмента ST и депрессией в боковых грудных отведениях V5, V6.
- При проведении как по типу БПНПГ, так и фасцикулярной ЖТ — аномальная форма сегмента ST и подъем ST, которые явно присутствуют в отведениях V1, V2, V3 ЭКГ № 1, просто не должны быть. (Помните, что обычно при проведении БПНПГ — передние грудные отведения должны показывать небольшую депрессию ST-T, а не подъем, который мы видим здесь!).
- Глубокие и широкие зубцы Q в отведениях V1 и V3 (и почти в отведении V2) — указывают на то, что уже имеется значительное повреждение.
Последний любопытный факт:
Вы заметили странную короткую паузу, которая возникает в самом конце ЭКГ № 2?
- В то время как я изначально думал, что ровная линия в конце длинного отведения II на ЭКГ № 2 является результатом какой-то технической ошибки (КРАСНЫЙ вопросительный знак) — наличие того, что выглядит как зубец P, происходящий непосредственно перед маркером калибровки (СИНИЕ стрелки на ЭКГ № 2), заставило меня усомниться в этом первоначальном впечатлении — особенно с учетом острого развивающегося обширного переднеперегородочного инфаркта, который несколькими минутами ранее на ЭКГ № 1 проявился в проведении БПНПГ с выраженной правой осью.
- Итог: Хотя я все еще подозреваю, что эта короткая пауза в конце ЭКГ №2 является результатом какой-то технической ошибки, учитывая клиническую ситуацию обширного переднеперегородочного инфаркта миокарда, было бы целесообразно внимательно следить за ритмом, чтобы убедиться, что это не начало блокады Мобитц II.
Комментариев нет:
Отправить комментарий