Посмотрите, что происходит, когда вы отстаиваете интересы своего пациента перед скептически настроенным кардиологом

Оришинал: Look what happens when you advocate for your patient with a skeptical cardiologist.

Во время работы в центре неотложной помощи я получил это текстовое сообщение от бывшего ординатора: «Доброе утро, Стив! Надеюсь, у вас все хорошо. Просто интересно, что вы об этом думаете?»

Он пишет: «Для меня нисходящий ST в V2/V3 всегда является ИМО, пока не доказано обратное. Также выглядит как острейший нижний».

«Я активировал катетеризацию, кардиолог не впечатлен. Ожидает тропонины».

Смит: «Диагностические признаки ИМО! Кардиологи редко впечатляются, потому что не понимают изменений ЭКГ при ИМО. Всегда отстаивайте интересы пациента, даже если кардиолог не согласен».

Затем он рассказал немного анамнеза: «Классическая история стенокардии, несколько часов давящей боли в груди».

Кардиолог сказал мне: «Это не острейшие зубцы T, и это не задний инфаркт миокарда, но я все равно приду».

«Он сейчас здесь и думает - везти или не везти пациента в рентгеноперационную, хотя он мне не верит».

«Он пытался научить меня ЭКГ, а я сказал ему, что вы мой наставник и научили меня относиться к этому как к ИМО, он все равно не впечатлился, но все равно направил пациента на катетеризацию».

«Я использовал это сообщение (ниже), чтобы просветить своего помощника, может быть, я отправлю его кардиологу, если я почувствую себя смелее»

7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Вот интерпретация Королевы Червей:

Вот впечатление кардиолога: «ЭКГ не показывает ИМпST».

Вот отчет о катетеризации (поток TIMI-2 в огибающей артерии — стентирован):

Полезные советы:

• Просто потому, что кардиолог говорит, что это «не ИМпST» и «хочет научить вас ЭКГ», это не значит, что вы должны отступить.
• Они не распознают эти закономерности.
• Используйте Королеву Червей!!

Вот еще один хороший пример заднего ИМО: Окклюзия/реперфузия на 6 «нормальных» ЭКГ

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай поднимает вопрос: «Что делать, когда вы знаете, что вы правы, и вы знаете, что ваш консультант (в данном случае дежурный кардиолог) неправ?»

• Ответ: пациент на первом месте, а это значит, что когда вы знаете, что вы правы (т. е. в данном случае, когда вы знаете, что у пациента острый ИОМ), вы должны продолжать тактично (но твердо) сообщать ему то, что, как вы знаете, является правильным, пока не будет предпринято соответствующее лечение (которое в сегодняшнем случае было своевременной катетеризацией с ЧКВ).
• «Хорошая новость» заключается в том, что результаты своевременной катетеризации почти всегда покажут ответ (что в сегодняшнем случае подтвердило то, что предсказал бывший ординатор доктора Смита, а именно острый задний ИМО).

ПРИМЕЧАНИЕ: Значительная задержка в выполнении катетеризации сердца иногда может приводить к ложноотрицательному результату (например, если прошло некоторое время и произошла спонтанная реперфузия — и/или если внутрисосудистая визуализация не проводилась в случаях, когда стандартная катетеризация сомнительна) — в этом случае «доказательством» может служить повышение тропонина и серийные ЭКГ, которые показывают развитие острых изменений, в конечном итоге с реперфузионными зубцами T в пораженной области(ях).

• Пример того, как может случиться, что возникают потенциальные ложноотрицательные катетеризации сердца, — см. публикацию «Нормальное лечение ОКС, все по инструкции! Но нормальное лечение ОКС могло бы быть намного лучше. Это сообщение все пояснит.»

Что еще делать, когда вы ЗНАЕТЕ, что вы правы?

Я утверждаю, что «другие вещи», которые вы можете сделать, когда вы знаете, что вы правы (но ваш консультант остается неубежденным), — включают следующее:

• Покажите своему консультанту, как QOH (Королева Червей) может помочь! По словам доктора Смита, QOH без колебаний назвал сегодняшнюю начальную ЭКГ эквивалентом ИМпST, который заслуживает «немедленной инвазивной стратегии».
• Тактично (но твердо) сообщите своему сомневающемуся консультанту, что в таком случае, как сегодня, когда у этого пациента «классический анамнез стенокардии с несколькими часами давящей боли в груди»  — вы видите отклонения ЭКГ не менее чем в 10/12 отведениях, которые, если их сложить, расскажут историю. Надеюсь, вашему сомневающемуся консультанту будет трудно опровергнуть вашу историю, когда катетеризация сердца докажет, что ваш прогноз полностью верен.

Каковы изменения ЭКГ?

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел и разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ. Ритм — синусовая брадикардия ~55-60/мин.

• У этого пациента с новой давящей болью в груди мне в «глаза» сразу же бросилась картина ST-T в отведении V3, подкрепленная аномалиями ST-T в соседнем отведении V2 (отведения внутри КРАСНОГО прямоугольника). По словам бывшего ординатора доктора Смита, у этого пациента с новым давящей болью в груди диагноз острого заднего ИМО может быть поставлен менее чем за 5 секунд — если и пока не будет доказано обратное с помощью катетеризации сердца.
• Зеркальный тест в отведении V3 явно положительный (см. мой комментарий внизу страницы в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»). Но независимо от того, являетесь ли вы «поклонником» зеркального теста или нет — «мантра» доктора Смита — это все, что нужно = депрессия ST в одном или нескольких отведениях максимальная в V2, V3, V4 у пациента с новой болью в груди = задний ИМО, пока не будет доказано обратное.
• Ненормальная картина ST-T продолжается в соседних грудных отведениях V5, V6 (в обоих видно выпрямление ST с небольшой депрессией и непропорциональную позитивность терминального зубца T). Как всегда — всякий раз, когда мы видим признаки острого заднего ИМО — мы должны внимательно следить за сопутствующим острым нижним ИМО (т. е. хотя мы иногда видим изолированный задний ИМО — общее кровоснабжение нижней и задней стенок ЛЖ чаще всего приводит к одновременным острым изменениям в нижних и заднихз отведениях).
• Каждое из нижних отведений на сегодняшней начальной ЭКГ демонстрирует выпрямление сегмента ST с непропорционально более высокими и «громоздкими», чем ожидалось, положительными зубцами T, которые, как мы знаем, являются острейшими, потому что: i) эти зубцы T очень большие, учитывая небольшую амплитуду QRS в этих же отведениях; ii) эти нижние зубцы T наблюдаются в связи с острым задним ИМО в грудных отведениях; и iii) имеется реципрокная депрессия ST в отведении aVL (и в меньшей степени — в форме аномального уплощения сегмента ST в отведении I, которое является другим высоким боковым отведением).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Нужно похвалить бывшего ординатора доктора Смита за сегодняшнее немедленное распознавание острого нижне-заднего ИМО с необходимостью немедленной катетеризации. Большая признательность этому врачу за важную защиту своего пациента — который в результате получил своевременное ЧКВ, которое было ему необходимо.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).