Клинический разбор: Забавно выглядящие ЖЭ?

Оригинал от Кена Грауера: ECG Blog #476 — Funny-Looking PVCs?

Поговаривают, что среди врачей неотложной помощи ЭКГ на рисунке 1 породила 2 различных интерпретации. Эти 2 интерпретации таковы: i) что более широкие комплексы в длинной полосе ритма II отведения — это ЖЭ (преждевременные желудочковые сокращения); а вторая - ii) что более широкие комплексы (т. е. комплексы № 2; 5, 6; и № 8, 9) — это ПЭ (преждевременные предсердные сокращения) — при этом расширение QRS является результатом аберрантного проведения.

ВОПРОСЫ:

• Какую из этих 2-х интерпретаций вы предпочтете?
• Как бы ВЫ сами интерпретировали эту запись?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. (Для улучшения визуализации — я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОЕ МНЕНИЕ об ЭКГ на рисунке 1:

Это довольно сложная ЭКГ.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: В большинстве случаев — я предпочитаю начинать оценку ЭКГ с краткого взгляда на ритм, прежде чем сосредоточиться на самой 12-канальной записи (которая обычно расположена прямо над длинной полосой ритма). Эта последовательность особенно актуальна в сегодняшней записи — потому что определение этиологии 5 более широких комплексов в длинной полосе ритма II отведения необходимо для понимания того, как интерпретировать 12-канальную запись над ней (почему - см. ниже).
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Более широкие комплексы на рисунке 1 не являются ни ЖЭ (в том смысле, в котором мы обычно применяем этот термин), ни аберрантно проведенными ПЭ — потому что ни один из этих комплексов не возникает более чем на капельку раньше, чем ожидалось (т. е. эти удары не являются «преждевременными» в обычном смысле, то есть возникающими заметно раньше).

ЖЕМЧУЖИНА № 3: Один из самых полезных способов, которые я нашел, чтобы облегчить оценку связи между зубцами P и соседними комплексами QRS — это просто отметить зубцы P. Я сделал это на рисунке 2.

• ВОПРОС: Остается ли интервал PR перед каждым из 9 комплексов на рисунке 2 постоянным? Если нет — почему?

Рисунок 2: КРАСНЫМИ стрелками Я отметил зубцы P на сегодняшней трассировке.

ОТВЕТ:

Перед каждым из более широких комплексов интервал PR, по-видимому, немного укорачивается (т. е. перед комплексами № 2, 5, 6; 8, 9).

• На мгновение сосредоточившись только на длинной полосе ритма отведения II — тот факт, что интервал PR остается постоянным и немного ьолее длинным перед комплексами № 1; 3, 4; и № 7 — предполагает, что эти комплексы проведенные синусовые (на рисунке 3 их я обозначил «S»).
• Самые широкие комплексы на рисунке 3 — это QRS № 2, 6 и № 9. Это желудочковые комлексы (обозначенные на рисунке 3 «V»), так как возникают очень поздно в сердечном цикле. Зубцы P, которые предшествуют этим комплексам с более коротким интервалом PR по сравнению с синусовыми ударами, просто не успевают провестися на желудочки.
• Такое понимаение оставляет нам комплексы № 5 и № 8, которые демонстрируют морфологию QRS, которая является промежуточной между синусовыми комплексами № 1; 3, 4; 7 — и желудочковыми комплексами № 2, 6, 9. Обратите внимание, что как морфология QRS, так и морфология зубца T комплексов № 5 и № 8 являются промежуточными между синусовыми и желудочковыми комплексами. Таким образом, QRS № 5 и № 8 являются сливными комплесами (обозначены на рисунке 3 как «F»).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Одна из вещей, которая делает сегодняшнюю трассировку такой сложной — это то, что интервал P-P (выделен КРАСНЫМИ стрелками) не является постоянным на протяжении всей этой записи. Вместо этого на рисунке 3 наблюдается фоновая синусовая аритмия, из-за которой становится сложнее отличить синусовые сокращения от желудочковых и сливных комплексов (т. е. из-за синусовой аритмии сложнее определить, возникают ли желудочковые сокращения «раньше» по отношению к фоновой частоте синусового ритма предсердий).

Рисунок 3: Сфокусируемся на длинной полосе ритма II отведения.

Возвращаясь к «оставшимся» 12 отведениям ЭКГ:

Теперь, когда мы определили, какие комплексы на сегодняшней записи являются синусовыми, мы можем сосредоточиться на морфологии ST-T этих синусовых комплесов в каждом из 12 отведений, чтобы оценить потенциальные изменения (см. Рисунок 4).

• Помните: к сегодняшней записи нам не предоставили никакой клинической истории, поэтому у нас пока нет совершенно никаких данных о том, почему могут возникать желудочковые комплексы.

ВОПРОС:

Сосредоточившись на рисунке 4 на 3 синусовых комплексах в отведениях от конечностей (т. е. PQRST № 1, 3, 4), — что ВЫ предполагаете о том, что является этиологией желудочковых комплексов в длинной полосе ритма отведения II?

Рисунок 4: Почему могли возникнуть желудочковые комплексы?

ОТВЕТ:

Для облегчения оценки ST-T синусовых комплексов в отведениях от конечностей — я заключил комплекс № 1 (в отведениях II, III) — и комплексы № 3, 4 (в отведении aVF) в КРАСНЫЕ прямоугольники.

• Комплексы QRS в каждом из этих нижних отведений деионстрируют комплексы QS (которые в отведениях II и aVF фрагментированы) и острейшие ST-T (с выпрямлением начала сегмента ST, расширением основания зубца T — и некоторым подъемом ST).
• Подтверждением того, что эти изменения ST-T в нижних отведениях реальны и указывают на острый нижний ИМО, является реципрокная депрессия ST, которая наблюдается в противоположно направленном отведении aVL (и в отведении I в меньшей степени).

ВОПРОС:

Сосредоточившись на рисунке 4 на 1 синусовом комплексе в грудных отведениях (= комплекс № 7), — есть ли также доказательства заднего ИМО? (внутри СИНЕГО прямоугольника в отведениях V2 и V3)?

=======================================

ОТВЕТ:
Полностью признавая, насколько тонок ответ на этот вопрос (т. е. потому что смена отведения позволяет нам видеть только небольшую часть ST-T комплекса №7), вероятно, имеется сопутствующий задний ИМО, поскольку: i) сегмент ST комплекса №7 в отведении V2 выглядит плоским, если не слегка депрессированным (тогда как обычно в отведениях V2, V3 наблюдается небольшая восходящая элевация ST); и ii) учитывая, как часто задний ИМО сопровождает нижний ИМО, этого едва заметного уплощения и депрессии ST для меня достаточно, чтобы с уверенностью предположить сопутствующий задний ИМО.

• ЖЕМЧУЖИНА № 4 (продвинутый пункт): Полностью признавая, что гораздо сложнее оценить морфологию ST-T желудочковых сокращений при ишемии, я подумал, что зубцы T желудочковых сокращений и сливных комплексо (т. е. комплексов № 5, 6; 8, 9) были непропорционально выше, чем ожидалось! Это говорит о том, что эти непропорционально высокие зубцы T этих желудочковых комплексов  в грудных отведениях представляют собой задние реперфузионные зубцы T.
• Таким образом, глубокие QS в нижних отведениях соответствуют тому, что, по-видимому, является установленным нижне-задним инфарктом.

ЖЕМЧУЖИНА № 5 — Как мы не раз уже обсуждали — УИВР (ускоренный идиовентрикулярый ритм) является распространенной реперфузионной аритмией. Возникновение поздних (или конечно-диастолических) ЖЭ — это похожее явление, которое обычно наблюдается либо при спонтанной реперфузии, либо при реперфузии «виновной» артерии в результате лечения с помощью ЧКВ или тромболитиков.

Заключение:

Сегодняшняя ЭКГ указывает на недавний (и/или продолжающийся) нижне-задний ИМО — с ЭКГ-признаками реперфузии в виде более высоких, чем ожидалось, грудных зубцов Т и поздних желудочковых сокращений.

• ПЭ отсутствуют — потому что нет ранних зубцов Р.
• Из-за слегка изменчивых интервалов P-P и R-R — невозможно узнать, могут ли некоторые желудочковые комплексы быть «преждевременными». Но ЖЭ в обычном смысле отсутствуют. Скорее всего, имеются немного ускоренные желудочковые выскальзывающие комплексы. 
• Подчеркну: это очень сложная запись, почти головоломка. НО — если мы рассмотрим все «части» этой головоломки, мы сможем составить «историю», которая действительно имеет смысл.
• ЖЕМЧУЖИНА №6: Всякий раз, когда я вижу УИВР и/или поздние желудочковые комплексы, я предполагаю возможность недавнего инфаркта, теперь уже с реперфузией (что именно и наблюдается в сегодняшнем случае).

Лестничная диаграмма:

Моя предлагаемая лестничная диаграмма для сегодняшней ЭКГ показана на рисунке 5.

• Комплексы № 1, 3, 4; 7 - проведенные синусовые.
• Я нарисовал лестничную диаграмму, предполагая, что комплексы № 2, 6 и 9 являются чистыми желудочковыми комплексами.
• Я нарисовал комплексы № 5 и 8 как сливные комплексы, причем зубец P перед сокращением № 8 проникает немного дальше в желудочки, чем зубец P перед комплексом № 5. В результате комплекс № 8 больше похож на синусовый.
• Примечание: я не могу исключить возможность небольшого слияния для остальных 3-х желудочковых комплексов, поскольку мы не знаем, как будут выглядеть желудочковые комплексыы, возникающие до соседнего зубца P.

Рисунок 5: Моя предлагаемая лестничная диаграмма для сегодняшней ЭКГ.

==================================

Благодарность: Моя признательность докторам 黄建成 и 许惠洋 и Киансенг Нг (из Малайзии) за случай и эти записи.

===================================