Боль в груди и вот такая ЭКГ. Ангиограмма полностью нормальная. Это миокардит?

Оригинал: Chest pain and this ECG. Angiogram totally normal. Is this myocarditis?

Мужчина лет 30 шел, когда у него возникла боль в центре груди, которая не иррадиировала, а затем случился обморок с недержанием кишечника, а когда он очнулся, боль в груди у него продолжалась. Отмечает, что раньше у него таких симптомов не было, а боль была настолько сильная, что было тяжело дышать.

Он вызвал скорую. Медики зафиксировали АД 79/52 с пульсом 47.

Они записали эту ЭКГ:

Очевидный нижний ИМпST/ИМО

Что еще?

Также имеется элевация ST в V1, что является диагностическим признаком ИМ правого желудочка в этой ситуации и частично объясняет обморок и гипотонию (наряду с брадикардией).

Была записана вторая ЭКГ:

Теперь отведение V1 еще более примечательно

Так что это очевидный проксимальный ИМО ПКА с ИМО нижнего и правого желудочка.

Медики догоспитально активировали экстренную катетеризацию.

Он прибыл в отделение неотложной помощи, и ему записали эту ЭКГ:

Первый высокочувствительный тропонин I, который дала лаборатория, был ниже уровня обнаружениюя (<3 нг/л).

Ангиограмма была нормальной...

ЭКГ после ангиографии здесь:

Все признаки ОМО исчезли.

Формальное эхо было нормальным.

Мне рассказали об этом случае на следующий день, и я поискал тропонины.

Единственный измеренный тропонин был первым.

Я попросил взять еще один, и он показал 49 000 нг/л.

Тогда команда подумала, что это миокардит.

Почему это не может быть миокардитом?

Потому что воспаление не проходит в течение 2 часов, и поэтому ЭКГ не нормализуется, как это произошло в этом случае.

Была сделана МРТ, которая показала нижний трансмуральный ИМ

Здесь он отмечен красным.

Наш чрезвычайно умный рентгенолог Гопал Панджаби уверяет меня, что это может быть связано только с инфарктом миокарда, а не с миокардитом.

У пациента был обнаружен эмболический источник. Это было интереснее, но в интересах конфиденциальности я не могу дать больше подробностей.

Итак, это «MINOCA». Инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями.

Этиологии (список не полный):

• Коронарный спазм. Провокационные тесты очень полезны для диагностики
• Коронарный тромб с лизисом (необходимо провести оптическую когерентную томографию или, по крайней мере, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, чтобы найти необструктивные бляшки, которые разорвались).
• Эмболия с лизисом. Необходимо найти источник эмболии. Эмболы часто не лизируются и требуют вмешательства.
• Коронарная микрососудистая дисфункция
• Коронарное расслоение (диссекция)

Подробнее о MINOCA и его этиологии читайте здесь: https://www.frontiersin.org/journals/cardiovascular-medicine/articles/10.3389/fcvm.2022.1032436/full

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины

Сегодняшний случай поднимает несколько важных моментов относительно сущности, известной как «MINOCA» (= инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями).

• Как я написал в своем комментарии в сообщении «Что показывает ангиограмма? Эхо? КТ коронарография? Как вы это объясните?» — «Я подозреваю, что сущность, известная как MINOCA, не до конца оценена многими врачами». Я подозреваю, что это утверждение все еще верно, даже 2 года спустя, в 2025 году.

Как я писал в комментарии от 16 ноября 2023 г.:

• По оценкам, у 5–15 % пациентов (в зависимости от исследуемой популяции), у которых диагностирован ИМпST или ИМбпST, обнаруживается MINOCA, при котором катетеризация сердца не выявляет ни одной артерии, связанной с инфарктом (т. е. ни одного «виновного» сосуда со стенозом не менее 50 %), и не обнаруживается четкой системной этиологии, объясняющей обращение пациента в больницу (Tamis-Holland et al: AHA Scientific Statement on MINOCA — Circulation 139:e891-e908, 2019 — Broncano et al — RadioGraphics 41:8-31, 2021 — и — Sykes et al — Interventional Card Review 16:e10, 2021).
• В результате того, насколько удивительно распространена MINOCA — нам нужно знать об этом состоянии, если мы надеемся оптимально лечить удивительно большую популяцию пациентов с MINOCA.

Как диагностировать MINOCA?

Ответ на этот вопрос прост:

• Есть ли доказательства того, что произошел острый ИМО?
• Если да — Была ли своевременная катетеризация сердца «отрицательной» для подтверждения острого инфаркта? Если да — то у пациента MINOCA.

Касательно сегодняшнего СЛУЧАЯ:

• Анамнез сегодняшнего случая настоятельно указывает на острое сердечное событие: у пациента внезапно возникла сильная и постоянная боль в груди.
• Первоначальный тропонин был отрицательным. НО — как мы часто подчеркиваем, начальный тропонин может быть отрицательным в значительном проценте острых инфарктов миокарда! Повторный тропонин, запрошенный доктором Смитом, развеял все сомнения относительно того, был ли острый инфаркт (т. е. повторный тропонин = 49 000 нг/л).
• Несмотря на плохое качество 2 ЭКГ, записанные скорой подтверждают диагноз острого ИМО ПКА, пока не будет доказано обратное.
• Катетеризация сердца была «нормальной».
• Безошибочный вывод: Согласно определению, которое я предложил выше, у сегодняшнего пациента наблюдается MINOCA.

ЭКГ, записанные скорой:

По словам доктора Смита — диагноз острого нижнего ИМпST очевиден из анамнеза новой тяжелой боли в груди у пациента и его первоначальной ЭКГ, записанной скорой, которую я показываю ниже (ВЕРХНЯЯ запись на рисунке 1).

• Вместо того, чтобы пытаться «украсить» сегодняшние начальные ЭКГ с помощью PMcardio — я решил сохранить оригиналы, хотя и с некоторым ослаблением фонового «шума».
• Я не уверен в ритме на обеих догоспитальных записях, за исключением того, что ритм суправентрикулярный (узкий QRS) — и оба ритма медленные и, по крайней мере, довольно регулярные (частота <50/мин). Я просто не могу достоверно определить активность предсердий. Тем не менее, осознание того, что ритм в этих 2 записях довольно регулярный и наджелудочковый, достаточно для определения КЛЮЧЕВОГО признака (как в следующем пункте ниже).
• Выраженный подъем сегмента ST в каждом из нижних отведений — в сочетании с реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях aVL и I — определяет эту запись как нижний ИМпST.
• Острая окклюзия ПКА настоятельно предполагается наличием подъема сегмента ST в отведении III>II и выраженной реципрокной депрессии ST в aVL. В этом контексте (согласно доктору Смиту) — аномальное выпрямление сегмента ST, подъем и терминальная инверсия зубца T в отведении V1 в условиях острого ИМО ПКА (внутри КРАСНОГО прямоугольника) — определяет острое вовлечение ПЖ (и говорит нам, что именно проксимальная ПКА была закрыта во время записи ЭКГ № 1).
• Продвинутый момент: Я подозреваю, что вогнутость ST без подъема или депрессии в отведении V2 — это результат ослабления сил (т. е. некоторого погашения) подъема ST, который мы бы увидели в отведении V2 при остром ИМ ПЖ — из-за депрессии ST, которую мы бы увидели, если бы не было ИМ ПЖ, из-за сопутствующего заднего ИМО.
• P.S.: Учитывая четкие признаки острого ИМ ПЖ на ЭКГ № 1 неотложной помощи — следует избегать сублингвального приема НТГ! И, поскольку парамедики зафиксировали гипотензию (АД = 79/52) — следует рассмотреть потенциальную необходимость внутривенных жидкостей. (Подробнее о диагностике ЭКГ и последствиях острого ИМ ПЖ — см. мой комментарий в сообщениях «Что является следующим полезным шагом в оценке этого пациента с болью в груди и такой ЭКГ?» и «Передний ОИМ. Что покажет ангиограмма?»).

Минимальные изменения на 2-й ЭКГ, записанной скорой:

• Основное отличие, которое я вижу на ЭКГ № 2, — это грудные отведения, где: i) отведение V1, очевидно, стало более «объемным» (из-за острого ИМ ПЖ); ii) теперь, по-видимому, наблюдается уплощение сегмента ST в отведении V2, теперь с терминальным положительным зубцом T (предположительно, отражая большую активность от продолжающегося связанного заднего ИМО); и iii) отведения V3-V6 выглядят немного (тонко) более острыми, что предполагает связанный боковой ИМ — возможно, отражая нарушенную перфузию задне-боковых ветвей от задней нисодящней артерии.
• Ни одно из этих тонких изменений в грудных отведениях ЭКГ № 2 никоим образом не меняет вывод, к которому мы сразу пришли, увидев ЭКГ № 1 (а именно, что при этом остром нижнем ИМпST наблюдается острая окклюзия ПКА с острым поражением ПЖ).

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ скорой медицинской помощи в сегодняшнем случае.

================================================
В качестве обзора — я скопировал то, что следует ниже, из моего комментария в сообщении «Что показывает ангиограмма? Эхо? КТ коронарография? Как вы это объясните?».

• Важность пунктов, процитированных ниже, подчеркивается сегодняшним случаем, в котором: i) Рассмотрение дифференциальной диагностики MINOCA (показано на рисунке 2) — способствовало выявлению источника эмболии как причины острого ИМ в сегодняшнем случае; ii) Согласно доктору Смиту — простая клиническая реальность, заключающаяся в том, что изменения ЭКГ при остром ИМпST не исчезают в течение 2 часов, немедленно исключила острый миокардит как причину; и, iii) Несмотря на то, что острый ИМО со спонтанной реперфузией остается наиболее распространенной «причиной» MINOCA — последовательная оценка исключила это как причину в сегодняшнем случае.

Некоторые клинические моменты о MINOCA:

Поскольку специалисты неотложной помощи периодически сталкиваются с MINOCA (т. е. с 5–15% предполагаемой частотой MINOCA, которую я привел выше у пациентов, изначально диагностированных как ИмпST или ИМбпST), — я добавил Рисунок 2, на котором обобщены наиболее распространенные состояния, связанные с MINOCA.

• Слишком распространенное заблуждение заключается в том, что отсутствие обструктивной коронарной болезни при катетеризации сердца исключает острую коронарную окклюзию как причину острого события у пациента. Это не так.
• Перефразируя комментарии доктора Смита в сообщении «Реанимация в течение 1 часа, затем ЭКМО, затем успешная дефибрилляция...»: — Необструктивная коронарная болезнь не обязательно подразумевает отсутствие разрыва бляшки с тромбом. Это связано с тем, что необструктивные бляшки могут растрескиваться, тромбироваться, полностью (или почти полностью) закупориваться, иметь аутолиз (спонтанный лизис тромба с реперфузией) — но иметь менее 50% закупорки при ангиографии. Эти бляшки часто не будут распознаны как «виновники», потому что не видно трещин или язв. В результате — разрыв бляшки у таких пациентов может быть диагностирован только с помощью внутрикоронарной визуализации — либо с помощью ОКТ (оптической когерентной томографии) высоккого разрешения, либо с помощью ВСУЗИ (внутрисосудистого ультразвука).
• Итог: несмотря на отсутствие обструктивной коронарной болезни при катетеризации сердца — наиболее частой причиной MINOCA, вероятно, по-прежнему является острый ИМО, который спонтанно реперфузировался и уже не был очевиден к моменту выполнения катетеризации.

Дополнительные моменты о MINOCA:

Я был удивлен, узнав, что первоначальное описание острого инфаркта миокарда, несмотря на нормальные коронарные сосуды, не является новой концепцией — впервые он был описан около 80 лет назад (с последующим принятием термина «MINOCA» в 2013 году).

• Три наиболее частые причины ОКС (острого коронарного синдрома) без ишемической болезни сердца: i) миокардит (до 1/3 этих пациентов); ii) кардиомиопатия Такоцубо; и iii) MINOCA.
• Существует тенденция к тому, что эти пациенты становятся моложе — с большим относительным процентом женщин — и меньшим количеством традиционных факторов риска для сердца.
• Долгосрочный прогноз у пациентов с MINOCA явно зависит от основной этиологии — но важно понимать, что это состояние не является доброкачественным, с такой же смертностью, как у пациентов с обструктивной коронарной болезнью после инфаркта.
• МРТ сердца — дает ответ на этиологию пациентов с MINOCA в более чем 2/3 случаев.
• МРТ сердца успешно идентифицирует ~80% пациентов с острым миокардитом, выявляя признаки воспаления — с явным преимуществом неинвазивности по сравнению с эндомиокардиальной биопсией.
• Использование LGE (позднего усиления гадолиния) — обычно рекомендуется при МРТ сердца для повышения диагностической ценности в качестве средства выявления фиброза и других аномалий в сердечных тканях.
• МРТ сердца (особенно с добавлением LGE) дает представление о долгосрочном прогнозе у пациентов с MINOCA.

Рисунок 2: Классификация основных диагнозов у ​​пациентов с MINOCA (адаптировано из Таблицы 1 in Sykes et al: Interventional Cardiology Review: 16:e10, 2021). ПРИМЕЧАНИЕ: Согласно Sykes et al — состояния, перечисленные в разделе «Другая этиология», могут быть диагностированы после дальнейшего обследования и должны рассматриваться отдельно (поскольку они обычно связаны с повреждением миокарда, но не считаются ИМ согласно 4-му универсальному определению ИМ). Это важное показание для проведения МРТ сердца у пациентов с подозрением на MINOCA.