Боль в груди прошла. Реперфузионные зубцы T. Следует ли пациента срочно направить в рентгеноперационную?

Автор: Эмили Давра, один из наших замечательных ординаторов отделения неотложной помощи G3, с несколькими правками Смита (Chest pain, resolved. Reperfusion T-waves. Should the patient go emergently to the cath lab?)

Клинический случай: Пациент поступил в отделение неотложной помощи из клиники с диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Он жаловался на прерывистую боль в груди при физической нагрузке почти каждый раз в течение недели. Однако он был за границей и сказал нам, что «не хотел ехать в больницу», поэтому дождался удобного приема у своего лечащего врача в клинике в Миннесоте. Врач внимательно изучил анамнез, сделал первичную ЭКГ, которая показалась ему очень тревожной, и перевел пациента в отделение неотложной помощи, дав ему 324 мг аспирина.

Вот эта ЭКГ, записанная в клинике, когда боли не было:

Что вы думаете?

Имеются диагностические признаки острого или подострого ИМО, почти наверняка реперфузируемого. Отмечается подъём сегмента ST в нижней стенке (II, III, aVF) и депрессия сегмента ST в передней прекардиальной области (V2, V3), что свидетельствует о нижнезадней окклюзии. Также обратите внимание на инверсию зубца T в нижней стенке, что убедительно свидетельствует о наличии реперфузии, особенно в условиях стихания боли в груди (без боли). Также наблюдаются хорошо сформированные зубцы Q, что свидетельствует о подострой стадии инфаркта (несколько часов назад) на момент реперфузии.

Вот интерпретация PMCardio Queen of Hearts:

PMCardio for Individuals теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts, объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты) и процентную фракцию выброса ЛЖ. Скачайте сейчас для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20. Как участник нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки.

Примечание: PMcardio сертифицировано для продажи в Европейском Союзе и Великобритании. Технология PMcardio пока не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

=========================================

Смит: Удивлён, что она не написала «реперфузированный ИМО».

К моменту прибытия доктора Смита кардиолог уже был в отделении неотложной помощи. Он посмотрел ЭКГ и сказал: «Это реперфузированный ИМО. Пациента следует немедленно взять в рентгеноперационную, поскольку риск повторной окклюзии очень высок».

Ординатор поговорила с интервенционистом, который сказал: «Это ИМбпST, и пациент может подождать с вмешательством».

В этот момент, когда боль у пациента ещё полностью не прошла, мы записали ещё одну ЭКГ:

Теперь наблюдается значительное нарастание элевации сегмента ST в нижних отделах и депрессии ST в прекардиальных отведениях. Соответственно, наблюдается усиление реципрокной депрессии ST в aVL. Теперь это явно острейший окклюзионный инфаркт миокарда.

Артерия активно реокклюзируется без боли!

Через 5 минут мы записали правостороннюю ЭКГ:

Отведения от конечностей на правосторонней ЭКГ не изменились (реверсируются только грудные отведения). В отведениях от конечностей теперь наблюдается псевдонормализация нижних зубцов T [реокклюзия приводит к тому, что ранее инвертированные реперфузионные зубцы T становятся положительными («псевдонормализация»)].

Отведения V4-6 теперь должны быть помечены как V4R, V5R, V6R, располагаясь на правой стороне грудной клетки.

Комментарий к правосторонним ЭКГ: все отведения на правосторонней ЭКГ реверсированы [V1 = V2R справа от грудины; V2 = V2R слева от грудины и т.д.] Зубцы Q в правых грудных отведениях нормальные, поскольку они противоположны электрически доминирующему ЛЖ. Обратите внимание на небольшой подъём сегмента ST в V4R, V5R и V6R, что весьма вероятно указывает на инфаркт ПЖ.

Учитывая прогрессирование изменений на ЭКГ и соответствующий анамнез, даже без боли в груди в тот момент, пациент был успешно доставлен в рентгеноперационную.

Ангиограмма:

• 90% поражение дистального отдела левой главной
• 90% поражение остиального проксимального отдела ПМЖВ
• Субтотальная окклюзия 1-й и 2-й ветвей ПМЖВ
• Субтотальная окклюзия 1-й артерии тупого края
• 70–80% поражение среднего и дистального отделов ПКА

Вероятным виновником была артерия тупого края. Поскольку проксимальный отдел ПКА не был поражен, подъём сегмента ST в правых отведениях, вероятно, является ложноположительным.

ЭхоКГ:

• Расчётная фракция выброса ЛЖ (нижняя граница нормы) – 51%.
• Регионарные нарушения движения стенок: средневерхушечные, нижние и нижние отделы. Дискинезия и вероятно аневризма перегородки.
• Размеры и функция правого желудочка в пределах нормы. (Это подтверждает крайне низкую вероятность инфаркта миокарда ПЖ).

Лечение

В связи с тяжёлым многососудистым поражением, включая проксимальный отдел ЛПНА, была установлена временная внутриаортальная баллонная контрпульсация, пока на следующий день планировалось аортокоронарное шунтирование (АКШ) для повышения коронарного перфузионного давления и обеспечения более безопасной индукции анестезии на следующий день.

Чрескожное вмешательство на 1-й артерии тупого края  не проводилось. Мы часто сталкиваемся с таким явлением: когда пациенту требуется аортокоронарное шунтирование (АКШ), поражение не подвергается вмешательству, даже при плохом кровотоке. Не понимаю, почему это происходит.

Первый уровень тропонина I был 3443 нг/л. Следующий уровень тропонина был измерен только через 6 часов и составил 2987 нг/л. Подозреваю, что он немного поднялся, а затем упал, достигнув пика где-то в этом промежутке.

Напоминания и выводы Эмили:

• Не позволяйте, чтобы исчезновение боли в груди само по себе помешало вам направить пациента в рентгеноперационную – ЭКГ имеет решающее значение! Особенно, если ЭКГ вызывает опасения или анамнез в значительной степени указывает на коронарную окклюзию.
• По оценкам, более 20% инфарктов миокарда протекают бессимптомно [1]. Хотя «бессимптомный инфаркт миокарда» — это инфаркт миокарда, который обнаруживается только при последующем посещении врача, он подчёркивает тот факт, что ишемия сердца может протекать совершенно бессимптомно. Ждать, пока пациент сам расскажет о рецидиве боли в груди, опасно.
• Повторные ЭКГ спасают жизни!
• Королева Червей может отличить активный острый окклюзионный инфаркт миокарда от реперфузионного инфаркта миокарда.

Ссылки:

[1]  Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2023 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2023;147:e93–e621.

Дополнительные рекомендации Смита:

• У любого пациента с ИМО, у которого развилась реперфузия, может возникнуть реокклюзия в любой момент.
• Реокклюзия не всегда сопровождается болью в груди.
• По моему мнению, таким пациентам следует провести экстренную ангиографию. Это  «транзиторный ИМО». Лемкес изучал транзиторный ИМпST, рандомизируя пациентов на экстренное и отсроченное вмешательство. Смертность была одинаковой, но у многих пациентов в группе отсроченного вмешательства наблюдалась реокклюзия, и им требовалась экстренная госпитализация в палату катетеризации посреди ночи.
• Ознакомьтесь с этими случаями, чтобы понять, что если не обратиться к врачу в экстренном порядке, у пациента может развиться безболезненная повторная окклюзия. Поэтому следует использовать непрерывный мониторинг сегмента ST. См. этот случай: Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях. Вот начальная ЭКГ этого случая, записанная после разрешения боли в груди на догоспитальном этапе:

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

Доктор Смит задаёт важный вопрос в сегодняшнем случае: нужна ли экстренная катетеризация сердца пациенту, у которого недавно разивался инфаркт миокарда, но сейчас у пациента боли нет и имеются реперфузионные зубцв T на ЭКГ?

=========================================

Как узнать?

Как узнать, является ли инфаркт миокарда, который только что был у этого пациента, «завершённым» — или инфаркт на мгновение преровался, но сейчас продолжается?

• Простой ответ на этот вопрос: «Вы не знаете…», который, к счастью, в сегодняшнем случае был быстро решён повторной ЭКГ сразу после обращения к консультанту, настроенному скептически.
• Но что, если повторная ЭКГ не показала никаких изменений? Ответ в том, что мы просто не знаем, может ли при недавнем инфаркте миокарда спонтанно повториться окклюзия и когда это произойдет…
• Важным указанием в сегодняшней истории болезни на то, что этот острый инфаркт миокарда может всё ещё продолжаться, является то, что симптомы у этого пациента «перемежались» в течение последних нескольких дней. Это связано с тем, что частой причиной «перемежающихся симптомов» являются продолжающиеся эпизоды спонтанной реперфузии, которые перемежаются эпизодами преходящей спонтанной реокклюзии. В конце концов, артерия-«виновница» достигнет своего конечного состояния, но мы не знаем, будет ли это состояние проходимости или полной окклюзии.

=========================================

Что показывают рассматриваемые ЭКГ?

Для наглядности и удобства сравнения на рисунке 1 я совместил исходную и повторную ЭКГ.

• ЭКГ №1 — синусовый ритм с явными признаками нижнего инфаркта миокарда. В каждом из 3 нижних отведений (II, III, aVF) наблюдаются большие зубцы Q, но с остаточной элевацией ST и инверсией терминального зубца T в отведениях III и aVF (СИНИЕ стрелки на рисунке 1).
• Подтверждает инфаркт уплощение сегмента ST с небольшой депрессией ST в отведении aVL и положительный терминальныйу зубец T (практически зеркально противоположная картина в отведении aVL по отношению ST-T в отведении III).
• Более высокий, чем ожидалось, зубец T в отведении V2 и очень незначительная депрессия ST в этом отведении соответствуют заднему ИМ. Как и в случае с тремя отведениями от конечностей (СИНИЕ стрелки), это дополнительно подтверждает впечатление нижнезаднего ИМО, теперь с реперфузионными зубцами T.
• ЖЕМЧУЖИНА: Обратите внимание, что, несмотря на признаки заднего ИМО, нет депрессии сегмента ST в отведении V1. Это говорит о том, что «что-то еще» должно ослаблять степень депрессии сегмента ST, которую мы обычно ожидаем увидеть в отведении V1 в результате заднего ИМО, и этим «чем-то другим», скорее всего, является острый инфаркт миокарда правого желудочка (который в сочетании с острым/недавним нижним инфарктом миокарда настоятельно указывает на проксимальную часть правой коронарной артерии как на «виновную» артерию).

=========================================

Рисунок 1: Сравнение первых двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

=========================================

Что показывает ЭКГ №2?

Сравнение отведений на рисунке 1 между повторной и исходной ЭКГ показывает, что в течение нескольких минут наблюдаются «динамические» изменения ST-T.

• Частота сердечных сокращений увеличивается.
• Элевация сегмента ST выражена в каждом из нижних отведений. Зубцы ST-T в отведениях III и aVF теперь острейшие!
• Реципрокная депрессия сегмента ST значительно более выражена в верхних боковых отведениях I и aVL.
• Наблюдается резкое изменение формы и увеличение выраженности депрессии сегмента ST в отведениях V2, V3, V4.
• В заключение: Вероятно, «виновная» правая коронарная артерия спонтанно открылась во время регистрации ЭКГ №1, но теперь спонтанно закрылась. У этого пациента продолжается нижне-задний инфаркт миокарда! Поскольку не существует способа точно предсказать, произойдет ли спонтанное повторное закрытие сосуда или когда это произойдет, оптимальное лечение острого ИМО чаще всего подразумевает немедленную катетеризацию сердца с чрескожным коронарным вмешательством, даже если у пациента прекратились боли и появились реперфузионные зубцы Т.