Посмотрите, «раздутые» острейшие зубцы T «сдуваются» после тромболитической терапии.

Эта запись была отправлена мне без какой-либо информации (до более позднего времени) - See Inflated Hyperacute T-waves deflate after thrombolytics.

Обычный компьютерный алгоритм выдаёт «Ранняя реполяризация». Кардиолог, пересматривавший эту ЭКГ, сказал: «Ранняя реполяризация».

Что вы думаете?

Диагноз: окклюзия ПМЖВ. Наблюдается значительный подъем ST и острейшие «раздутые» зубцы T в отведениях V3-V6. Более того, это явно ИМпST (+) ИМО; имеется подъем ST 3 мм в V3 и 2 мм в V5, что соответствует критериям ИМпST. Казалось бы, ИМО, соответствующий критериям ИМпST, должен быть легко диагностирован врачами. Надежных данных по этому вопросу крайне мало, но отдельные данные свидетельствуют о том, что МНОГИЕ случаи ИМО, соответствующие критериям ИМпST, диагностируются как ранняя реполяризация.

Вот анамнез:

Мужчина 48 лет, курящий, вес 60 кг, танцует и выступает, классическая боль в груди, потливость, поступил через 45 минут после появления боли в груди. Боль уменьшилась с 8/10 до 4/10 после нитроглицерина.

Отправитель сразу же диагностировал ИМО ПМЖВ. Он подтвердил диагноз с помощью PMCardio Queen of Hearts for Individuals. У королевы, очевидно, не возникло проблем с этой ЭКГ:

PMcardio for Individuals теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts, объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты) и процентную фракцию выброса ЛЖ. Скачать для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20. Как участник нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio имеет сертификат CE для продажи в Европейском Союзе и Великобритании. Технология PMcardio пока не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Отправитель не находится в центре, где проводятся ЧКВ. Транспортировка длительная, поэтому из-за ИМО необходимо ввести тромболитики.

Отправитель немедленно ввёл TNK-tPA с временем дверь-препарат=14 минут. После введения тромболитика боль полностью прошла в течение нескольких минут.

Это ЭКГ, записанная через 19 минут после введения препарата:

Картина реперфузии. Теперь вы могли бы диагностировать «раннюю реполяризацию», если бы увидели только эту ЭКГ!! (На самом деле, Королева с абсолютной уверенностью говорит: «Не ИМО»). Там, где был подъём ST, теперь он уменьшился: в V4 с 3 мм до 1 мм; в V5 с 2 мм до 0,5 мм; в V6 с 1 мм до 0,5 мм. Кроме того, зубец T не такой толстый (не острейший).

Через 11 минут, через 30 минут после ТНК, была записана ещё одна ЭКГ:

Теперь подъём ST в отведении V3 немного меньше. Зубцы T стали гораздо меньше (меньше амплитуда, гораздо меньше площадь под кривой, менее симметричны). «Раздутые» острейшие зубцы T, присутствовавшие на первой ЭКГ «сдулись».

Первый тропонин I составил 0,082 нг/мл.

«Спасительное ЧКВ» после неудачной тромболитической терапии проводится при отсутствии убедительных доказательств реперфузии. Доказательством служит ЭКГ. Разрешение сегмента ST >70% считается установленным фактом реперфузии.

Из открытых данных: Этот порог подтверждается многочисленными исследованиями и рекомендациями, которые показывают, что полное разрешение элевации сегмента ST (≥70%) является надежным маркером успешной реперфузии миокарда и связано с улучшением исходов.[1-3] Частичное разрешение (30–70%) или отсутствие разрешения (<30%) указывает на неполную или неудачную реперфузию и связано с большим размером инфаркта и худшим прогнозом.[3] Американский колледж кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация рекомендуют проводить спасительное ЧКВ у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и подтверждением неудачной реперфузии после фибринолитической терапии, что чаще всего определяется стойким подъемом сегмента ST и сохраняющимися симптомами.[4]

Кроме того: при введении TNK-tPA следует также ввести 300 мг клопидогреля. Предпочтительным антикоагулянтом является эноксапарин, который вводится внутривенно (более низкая доза для пациентов старше 75 лет).

Вскоре после развития окклюзии тромб свежий, и тромболитики ОЧЕНЬ эффективны. В некоторых исследованиях утверждается, что они более эффективны, чем ЧКВ в течение первых часа или двух. Однако руководства всегда рекомендуют ЧКВ, если время от двери до баллона составляет менее 90 минут, или если время от первого контакта с врачом скорой помощи до баллона составляет менее 120 минут. Это в значительной степени связано с риском внутричерепного кровоизлияния при применении тромболитиков, который составляет не менее 1% даже в группе с самым низким риском.

Такие короткие сроки практически никогда не достигаются ни в одной системе маршрутизации, но при необходимости перевода пациента введение тромболитика будет ошибкой.

См. исследование CAPTIM ниже, где представлены данные о тромболитиках вскоре после появления боли в груди.

Дальнейшее наблюдение:

Поскольку была развилась реперфузия, ЧКВ провели на следующий день.

Отмечался 50% стеноз ПМЖВ с тромбом, который лечился медикаментозно.

Это поднимает ещё один интересный вопрос: возникает ли большинство инфарктов миокарда при исходном стенозе более 50%? Многие более ранние исследования подтверждали это, но более поздние данные указывают на то, что атероматозные поражения быстро прогрессируют в течение нескольких месяцев до ИМО, так что примерно в 84% случаев атероматоз >50% к моменту разрыва и тромбоза. Но это означает, что в 16% случаев атероматоз <50%.

Исследование CAPTIM в журнале Circulation, 2003:

Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation [Internet] 2003;108(23):2851–6.

Полный текст: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/01.cir.0000103122.10021.f2

Предыстория: CAPTIM представлял собой рандомизированное исследование, сравнивающее догоспитальный тромболизис с переводом в интервенционное учреждение (и, при необходимости, чрескожным вмешательством) с первичным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Поскольку польза тромболизиса максимальна в течение первых 2 часов после появления симптомов, а догоспитальный тромболизис может быть выполнен раньше, чем ЧКВ, в данном анализе изучалась взаимосвязь между эффектом назначенного лечения и временем, прошедшим с момента появления симптомов.

Методы и результаты. Рандомизация на группы до 2-х часов (n=460) или более 2-х часов (n=374) после появления симптомов не влияла на эффективность лечения в отношении 30-дневной комбинированной первичной конечной точки: смерти, нефатального повторного инфаркта и инвалидизирующего инсульта. Однако у пациентов, рандомизированных в группу до 2 часов после появления симптомов, наблюдалась выраженная тенденция к более низкой 30-дневной смертности при догоспитальном тромболизисе по сравнению с пациентами, рандомизированными на первичное ЧКВ (2,2% против 5,7%, P=0,058), тогда как смертность была аналогичной у пациентов, рандомизированных в группу более 2 часов (5,9% против 3,7%, P=0,47). Отмечена значимая взаимосвязь между эффективностью лечения и задержкой в отношении 30-дневной смертности (коэффициент риска 4,19, 95% ДИ 1,033–17,004, p=0,045). Среди пациентов, рандомизированных в первые 2 часа, кардиогенный шок встречался реже при тромболитической терапии, чем при первичном ЧКВ (1,3% против 5,3%, p=0,032), тогда как у пациентов, рандомизированных позже, частота была схожей.

Выводы: При выборе реперфузионной терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST следует учитывать время от появления симптомов. Догоспитальный тромболизис может быть предпочтительнее первичного ЧКВ для пациентов, которым лечение проводилось в течение первых 2 часов после появления симптомов. (Circulation. 2003;108:2851–2856.)

По нашему мнению, исследование не имело достаточной мощности, чтобы продемонстрировать преимущество тромболитических препаратов перед ЧКВ при их применении в ранние сроки после появления боли в груди.

=========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины

По мнению доктора Смита, в сегодняшнем случае тактика ведения пациента может (и должна) быть определена быстро, потому что: i) анамнез классический для острого сердечного приступа (боль в груди); ii) в контексте этого анамнеза первичная ЭКГ несет диагностические признаки острого ИМО; и iii) в регионе, где поступил пациент, проведение экстренного ЧКВ недоступно, поэтому незамедлительная тромболитическая терапия является подходящей альтернативой, которую следует начать немедленно.

=========================================

Почему сегодняшняя первичная ЭКГ является диагностической для острого ИМО?

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил сегодняшнюю первичную ЭКГ.

• У этого мужчины среднего возраста с типичной впервые выявленной болью в груди — мой «взгляд» сразу же привлёкло отведение V4 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Не только элевация сегмента ST, составлявшая не менее 2 мм, но также и ST-T в данном клиническом контексте явно острейшие (гораздо выше и «объемнее», чем ожидалось, с чрезвычайно широким основанием).
• Зубец T в соседнем отведении V3 не такой высокий, как в отведении V4, но в остальном демонстрирует схожие острейшие признаки выпрямления и элевации сегмента ST с более «толстым», чем ожидалось, и аналогичным образом расширенным основанием зубца T.
• Учитывая эти очевидные отклонения в отведениях V3, V4, соседние отведения V2 и V4 демонстрируют менее выраженные, но, тем не менее, всё ещё острейшие признаки (т. е. «объемный» зубец T в отведении V3 затмевает зубец R в этом отведении).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Электроды отведений V1 и V2 почти наверняка были расположены слишком высоко на грудной клетке, потому что: i) в обоих этих отведениях наблюдается терминальный зубец r' (что редко встречается в отведении V1 и крайне необычно в отведении V2); ii) в обоих отведениях V1 и V2 наблюдается терминальное отрицательное отклонение зубца P; и iii) морфология комплекса QRS в обоих отведениях V1 и V2 напоминает форму QRS в отведении aVR. Кроме того, зубец T в отведении V1 отрицательный, а единственная причина, по которой зубец T в отведении V2 не отрицательный, заключается в том, что в противном случае, несомненно, наблюдалось бы продолжение острейшего подъёма сегмента ST, который мы наблюдаем в отведениях V3–V6.
• Причиной, по которой распознавание смещения отведений V1 и V2 актуально в данном случае, является наше обнаружение острейших зубцов T, начинающихся с отведения V3. Я твердо подозреваю, что при правильном размещении отведений V1, V2 подъём сегмента ST, соответствующий острой проксимальной окклюзии ПМЖВ, также будет наблюдаться в отведениях V1, V2.
• Наконец, едва заметные, но реальные изменения сегмента ST-T также наблюдаются в отведениях от конечностей (острейший зубец T в отведении I, учитывая малый комплекс QRS в этом отведении, лёгкий подъём сегмента ST с инверсией зубца T в отведении aVL и уплощение сегмента ST в отведениях III, aVF с пиком терминального зубца T во всех трёх нижних отведениях).

=========================================

Рисунок 1: Первоначальная сегодняшняя ЭКГ.