4 пациента с болью в груди, ГЛЖ и повышенным тропонином: у кого из них окклюзионный инфаркт миокарда?

Автор: Джесси Макларен (4 patients with chest pain, LVH, and elevated troponin: which has Occlusion MI?)

У четырёх пациентов были жалобы на боль в груди, ЭКГ, указывающую на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и повышенный уровень тропонина. У какого пациента острая коронарная окклюзия?

Пациент 1

50 лет, анамнез заболеваний отсутствует, боль в груди, возникшая при физической нагрузке, но продолжающаяся и напоминающая изжогу.

–

Пациент 2

Догоспитальная ЭКГ 55-летнего пациента без анамнеза заболеваний, с болью в груди при физической нагрузке и обмороком, код «скорой»: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

–

Пациент 3

60 лет, артериальная гипертензия в анамнезе, боль в груди и одышка при физической нагрузке в течение недели.

–

Пациент 4

55 лет, анамнез заболеваний отсутствует, боль в груди при физической нагрузке в течение 3 дней.

–

ГЛЖ: парадигмы ИМп ST vs ИМО.

ГЛЖ вызывает вторичные изменения ST/T, дискордантные и пропорциональные комплексу QRS, что может имитировать инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и синдром Велленса. Однако, поскольку критерии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST измеряются изолированно (игнорируя принципы тотальности и пропорциональности ЭКГ), нет способа дифференцировать ГЛЖ с острой коронарной окклюзией и без нее. Таким образом, ИМпST определяется как подъём сегмента ST при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Однако это создаёт очевидную диагностическую дилемму: как выявить острую коронарную окклюзию при наличии ГЛЖ. Это приводит к ложноположительному ИМпST, что в свою очередь приводит к ненужной активации катетеризации (особенно при использовании догоспитальных ЭКГ-аппаратов, которые обрезают вольтаж), и ложноотрицательному ИМпST с отсроченной реперфузией. Ситуация усугубляется диагнозом при выписке «ИМпST» или «ИМбпST», которая в большей степени отражает время до начала лечения, чем критерии ИМпST. (Alencar, Meyers, Frick, McLaren, Smith. Door-to-balloon time outperforms ST-segment elevation in predicting the STEMI vs NSTEMI final diagnosis. J Clin Med 2025)

Армстронг предположил, что значение подъёма сегмента ST/RS >25% может быть использовано для диагностики ГЛЖ + ИМпST, но в отведениях с большими зубцами S для этого требуется значительная элевация ST, и будут пропущены едва заметные окклюзии. (См. публикацию доктора Смита, где показаны критические недостатки исследования Армстронга). Начальный уровень тропонина часто бесполезен в этой дилемме, поскольку может быть ложно обнадеживающим при острой коронарной окклюзии или повышенным при гипертонической болезни сердца при отсутствии острой коронарной окклюзии. Однако, используя тотальность и пропорциональность, Королева Червей обучена различать ГЛЖ с ИМО и без него, что может помочь снизить количество ложноположительных активаций ИМпST и выявить ГЛЖ с ИМО. Давайте посмотрим, как проводилось лечение пациентов и как вела себя Королева.

Пациент 1: 50 лет, без анамнеза, с болью в груди, которая началась при физической нагрузке, но продолжается и ощущается как изжога.

Приложение PMCardio for Individuals теперь включает новейшую модель «Королева Червей», объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты) и процент фракции выброса ЛЖ. Загрузите приложение для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20. Как участник нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицировано CE для продажи в Европейском Союзе и Великобритании. Технология PMcardio пока не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США.

Возвращаемся к пациенту 1:

ГЛЖ с зубцом S в отведении V2, равным 35, что требует элевации сегмента ST на 9 мм для соответствия критериям Армстронга.

Смит: В отличие от критериев Смита для БЛНПГ, «критерии» Армстронга для ГЛЖ были разработаны с использованием очень неудачной методологии и крайне НЕчувствительны (недостаточно чувствительны). В данном случае их правило 25% работает для отведения V3 (3/11 = 27%), и правило требует, чтобы только одно отведение имело значение более 25%.

Королева Червей диагностировала ИМО ПМЖВ по ЭКГ-признакам реперфузии, но клинически у пациента всё ещё наблюдалась боль во время ЭКГ. ЭКГ была повторена через 15 минут, когда пациент сообщил об уменьшении, но всё ещё продолжающейся боли.

Меньше элевации ST в V2, но также меньше реперфузии в V3 и больше нижнебоковой депрессия ST.

Смит: на этой ЭКГ нет ни одного отведения, соответствующего правилу 25%. V2 составляет 2/13 = 15,4%, V3 составляет 4/25 = 16%. Моё неподтверждённое правило для ИМО ПМЖВ при ГЛЖ (глубокий зубец S в отведениях V1–V3–4) заключается в том, что любая элевация ST более 15% вызывает серьёзные подозрения.

Смит продолжает: «Я пытался изучить эту тему, но это очень сложно, потому что очень сложно найти случаи ГЛЖ, проявляющиеся глубокими зубцами S в отведениях V1–V3–4. Такие случаи встречаются крайне редко. Почему они редки? Основываясь на неподтверждённых данных, я полагаю, что они редки, потому что у пациента с уже существующей на ЭКГ ГЛЖ с глубокими зубцами S окклюзия ПМЖВ стирает вольтаж S, аналогично терминальной деформации QRS у пациентов с нормальным вольтажом.

Королева теперь называет это ИМО:

Была активирована катетеризация: 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, с хронической окклюзией правой коронарной артерии и 80% стенозом огибающей артерии. ПМЖВ стентирована. Первый тропонин I составил 2000 нг/л, а пиковый — 10 000 нг/л. ЭКГ при выписке выявила реперфузионную инверсию зубца T:

Диагноз при выписке был «ИМпST» из-за быстрой реперфузии, хотя ни одна ЭКГ не давала окончательной интерпретации в виде «ИМпST», поскольку критерии ИМпST неприменимы при наличии ГЛЖ.

Смит: только самые академичные врачи знают, что «миллиметровые критерии ИМпST» работают при исключении ГЛЖ. Меня это вполне устраивает.

Королева Червей знает, когда подъём сегмента ST при ГЛЖ НЕ связан с ИМО. В нашем недавнем исследовании JACC: Cardiovascular Interventions, AI-Enabled ECG Analysis Improves Diagnostic Accuracy and Reduces False STEMI Activations: A Multicenter U.S. Registry, она снизила количество ложноположительных активаций при ГЛЖ на 91%!! (с 44 до 4).

–

Пациент 2: 55 лет, без анамнеза заболеваний, с болью в груди при физической нагрузке и обмороком, код «скорой» ИМпST на основании догоспитальной ЭКГ.

Отмечено обрезание амплитуд, что очень часто встречается на догоспитальной ЭКГ, что затрудняет оценку пропорциональности, однако наблюдается наслоение комплексов в отведениях V4-5, а морфология сегментов ST асимметрична. Несмотря на обрезанные амплитуды, королева не обнаружила признаков ИМО, но с низкой степенью достоверности.

По прибытии ЭКГ была повторена, и измерен полный уровень амплитуд, и теперь королева уверена, что на ЭКГ нет признаков ИМО.

Катетеризация была отменена, и пациент был направлен в отделение неотложной помощи для обследования. Тропонин повысился с 30 до 55 нг/л, пациент был госпитализирован с диагнозом ИМбпST. Ангиограмма показала минимальную ишемическую болезнь сердца, а эхокардиография – тяжёлый аортальный стеноз (что объясняет боль в груди при физической нагрузке и обморок). Показана замена аортального клапана.

–

Пациент 3: 60 лет, в анамнезе артериальная гипертензия, боль в груди и одышка при физической нагрузке в течение недели.

Высокие и перекрывающиеся комплексы с дискордантными и пропорциональными ST/T вследствие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Врач неотложной помощи инициировал катетеризацию, но кардиолог отменил её. Серийные тропонины были стабильными на уровне 17 нг/л (норма <16 у женщин), по данным эхокардиографии была диагностирована гипертрофическая кардиомиопатия.

–

Пациент 4: 55 лет, анамнеза заболеваний нет, боль в груди при физической нагрузке в течение 3 дней.

Существуют минимальные критерии ГЛЖ, поэтому двухфазные зубцы T в отведениях V2–V4 указывают на первичные ишемические изменения, вызванные реперфузией (а не вторичные по отношению к ГЛЖ), выявленные Королевой. Синдром Вэлленса требует разрешения ишемических симптомов и сохранения зубцов R (т.е. реперфузии до обширного инфаркта); однако при отведении V4 большая часть зубца R утрачена, и когда первый тропонин олказался на уровне 8000 нг/л, в медицинской карте было зафиксировано, что у пациента всё ещё сохраняется боль в груди.

Но пациент был госпитализирован с диагнозом «ИМбпST высокого риска», и после того, как через два часа тропонин поднялся до 12000, его доставили в рентгеноперационную. Время от двери до катетеризации составило 5 часов 40 минут. Наблюдалась 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, пиковый тропонин составил 30000 нг/л, фракция выброса 48%. Но поскольку пациент был госпитализирован с диагнозом ИМбпST с отсроченной реперфузией, диагноз при выписке остался ИМбпST, несмотря на 100% окклюзию. На следующий день ЭКГ выявила более выраженную реперфузионную инверсию зубца T:

–

Итак, у четырёх пациентов наблюдалась боль в груди, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) на ЭКГ и повышенный уровень тропонина. Как определить, у кого из них была острая коронарная окклюзия?

1. Критерии ИМпST: неприменимы, поэтому только у одного пациента была окончательная интерпретация «ИМпST», хотя у двух был ИМО. Технически, у одного пациента с ИМпST был ИМО(-), но окончательный диагноз был поставлен как ИМпST, поскольку время «дверь-баллон» было коротким.
2. Парадигма ИМпST: на практике это привело к одной истинно положительной активации ИМпST, двум ложноположительным активациям, которые были отменены, и одному ложноотрицательному ИМпST с отсроченной реперфузией. У истинно положительного (пациент 1) и ложноотрицательного (пациент 4) ИМпST ангиографические результаты были одинаковыми: 100% окклюзия среднего сегмента ПМЖВ, но у первого пациента при выписке был диагностирован ИМпST из-за быстрой реперфузии, а у второго – ИМбпST из-за отсроченной реперфузии.
3. Парадигма ИМО + ИИ: Королева Червей, обученная интерпретировать ЭКГ с использованием тотальности и пропорциональности, точно дифференцировала ГЛЖ с ИМО от ГЛЖ без него. 

Уроки

1. ИМпST определяется как подъем сегмента ST при отсутствии ГЛЖ, поэтому эти критерии не позволяют дифференцировать ГЛЖ с ИМО или без него.
2. Первый тропонин не позволяет дифференцировать ИМО от гипертонического сердца. ГЛЖ вызывает вторичные, дискордантные и пропорциональные изменения сегмента ST/T, поэтому использование тотальности и пропорциональности позволяет дифференцировать вторичные изменения реполяризации от наложенных первичных ишемических изменений.
3. Королева Червей обучена выявлять ГЛЖ +/- ИМО, что может снизить количество ложноположительных активаций и выявить тонкие окклюзии.
4. Реперфузия требует как клинических, так и ЭКГ-подтверждений: исчезновение ишемических симптомов, но сохраняющиеся ЭКГ-признаки окклюзии, или реперфузионная инверсия зубца Т с сохраняющимися ишемическими симптомами указывает на продолжающуюся окклюзию.
5. Диагнозы при выписке должны основываться на ИМО против неИМО (исход для пациента), а не на ИМпST против ИМбпST (время до начала лечения).

Недавние исследования, посвященные Королеве Червей:

-Baker P, Karim SR, Smith SW, et al. Artificial intelligence driven prehospital ECG interpretation for reduction of false positive emergent cardiac catheterization lab activations. A retrospective cohort study. Prehosp Emerg Care 2025;29(3):218-226

-Shroyer S, Mehta S, Thukral N, et al. Accuracy of cath lab activation decisions for STEM-equivalent and mimic ECGs: physicians vs AI (Queen of Hearts by PMcardio). Am J Emerg Med 2025 Nov;97:193-199

-Herman R, Mumma BE, Hoyne JD, et al. AI-enabled ECG analysis improves diagnostic accuracy and reduces false STEMI activations: a multicenter US registry. JACC Cardiovasc Interv 2025 Oct 15: S1936-8798(25):02600-7

===========================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

Отличный и содержательный пост доктора Макларена, подтверждающий его тезис: диагностика острого ИМО (= острой коронарной окклюзии) может быть крайне затруднена при наличии выраженной ГЛЖ.

• Диагностика острого ИМО с выраженной ГЛЖ становится ещё более сложной, если присутствует другая форма серьёзного заболевания сердца. В таких случаях решение о необходимости проведения катетеризации сердца (и если да, то когда) становится поистине непростым.

ПРИЗНАНИЕ: У меня возникли трудности с интерпретацией этих 4 первичных ЭКГ.

• Даже когда я сразу понял, что у пациента № 2 амплитуды QRS были обрезаны на догоспитальной первичной ЭКГ, я знал, что мне всё равно придётся решать, пропорциональны ли весьма пикообразные передние зубцы T глубине передних зубцов S, и даже если да, я всё ещё гадал, что этот пример выраженной ГЛЖ может скрываться внутри этих огромных комплексов QRST.
• Мои «выводы» из сообщения доктора Макларена следующие: i) Нас должен утешать тот факт, что наличие выраженной ГЛЖ может затруднить (если не сделать невозможным) уверенное включение или исключение острой коронарной окклюзии на основании только первичной ЭКГ; — и, ii) Большую помощь в этих проблемных случаях может оказать предыдущая ЭКГ (и/или повторная регистрация ЭКГ в короткие сроки) — серийное измерение тропонинов — для получения более подробного анамнеза, и особенно прикроватная ЭхоКГ (оптимально проводить во время боли в груди, поскольку это даёт наибольшую вероятность обнаружения локализованного нарушения движения стенки).
• Применяя мои «Выводы» к пациенту № 2 (у которого был обнаружен критический аортальный стеноз, требующий замены клапана), — анамнез «боли в груди при физической нагрузке и обморок» даёт едва заметный первоначальный ключ к разгадке, поскольку, хотя эти симптомы могут быть явно связаны с фоновой ишемической болезнью сердца, они в меньшей степени связаны с острым событием. Аускультация сердца могла бы дать ещё один ключ к разгадке (хотя клиническая реальность такова, что громкость и резкость шума аортального стеноза не всегда указывает на тяжесть аортального стеноза — и шум может быть на удивление «тихим» иногда при тяжёлом аортальном стенозе у пациентов со сниженным сердечным выбросом). Однако более качественная ЭхоКГ, несомненно, укажет на тяжёлый аортальный стеноз. 
• У пациента № 3 (у которого была диагностирована ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия) — ЭхоКГ абсолютно точно диагностирует ГКМП. Это удача, поскольку, хотя ЭКГ у большинства пациентов с ГКМП не «нормальная», как указано в моём комментарии в посте Длительная общая слабость, головокружение и предобморочное состояние. Что можно заподозрить по ЭКГ?, изменения ЭКГ у пациентов с ГКМП чаще всего неспецифичны (и не имеют диагностического значения).
• У пациента № 4 (у которого был обширный передний инфаркт вследствие острой окклюзии ПМЖВ) — начальный уровень тропонина = 8000 нг/л сразу же подтвердил, что едва заметные инверсии терминальных зубцов T в отведениях V1–V4 были «реальными» и, учитывая продолжающийся КП, указывали на продолжающийся обширный инфаркт.

===========================================

Две ЭКГ пациента № 1:

На рисунке 1 для удобства сравнения исходной и повторной ЭКГ пациента № 1 я поместил эти две записи вместе.

• Эти две ЭКГ пациента № 1 иллюстрируют, что, несмотря на выраженную гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), сравнение с предыдущей ЭКГ или с повторной ЭКГ может выявить подозрительные различия, указывающие на острый процесс.
• Признаюсь: когда я сначала отдельно рассматривал исходную ЭКГ, а затем повторную ЭКГ, я не оценил существенных различий между этими двумя ЭКГ. Это подчёркивает важность сравнения по каждому отведению, без которого слишком легко упустить из виду едва заметные, но важные изменения.
• Обратите внимание на разницу во фронтальной оси двух ЭКГ на рисунке 1 (= комплекс QRS небольшой, но полностью положительный в отведении I на исходной ЭКГ, но практически изоэлектрический в отведении I на повторной ЭКГ). Тем не менее, хотя изменение оси во фронтальной плоскости действительно может приводить к некоторому изменению формы ST-T в отведениях от конечностей, я полагал, что разница между более пикообразными зубцами T (инвертированными в нижних отведениях и положительными в отведении aVL) при минимальном отклонении сегмента ST явно отличается от увеличения величины отклонения сегмента ST и изменения формы ST-T, наблюдаемого при повторной записи.
• Аналогично, в грудных отведениях глубина инверсии зубца T в отведениях V3, V4 была значительно больше на исходной ЭКГ, чем при повторной записи. В то же время, степень депрессии ST в точке J в отведениях V5, V6 явно больше при повторной записи.
• Заключение: У этого пациента, сообщающего об изменении (уменьшении) тяжести боли в груди, я интерпретировал вышеуказанные различия в морфологии ST-T как минимум в 8/12 отведениях как указание на «динамические» изменения ST-T, что привело к необходимости немедленной катетеризации, подтвердившей острую окклюзию ПМЖВ. 

===========================================

Рисунок 1: Сравнение исходной ЭКГ и повторной ЭКГ пациента № 1. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).