Пациентка 87 лет с одышкой и эпизодами тахикардии с широкими комплексами

Автор: Магнус Носсен: An 87-year-old with dyspnea and intermittent WCT

В данном случае речь идёт о пациентке 87 лет с двухкамерным кардиостимулятором и мерцательной аритмией. Она обратилась в связи со слабостью и одышкой, которые прогрессировали в течение нескольких недель. При поступлении у пациентки отмечалась тахикардия с частотой сердечных сокращений около 120 уд/мин. Другие жизненно важные показатели были без особенностей. Была передана догоспитальная ЭКГ, представленная ниже. Что вы думаете об этой ЭКГ?

Догоспитальная ЭКГ

Изначально ЭКГ была записана со скоростью 50 мм/с. Здесь она «сжата» по оси X, поэтому кажется, что она записана со скоростью 25 мм/с. ЭКГ записана в формате Кабрера (см. комментарий доктора Грауэра в публикации Захватывающий случай динамической морфологии «плавника акулы» - что происходит?, где представлен обзор формата Кабрера).

Эта ЭКГ демонстрирует регулярный ритм с двумя различными морфологиями QRS. В формате Кабрера отведения от конечностей и прекардиальных отведений регистрируются одновременно. Первые три комплекса демонстрируют узкие комплексы QRS, а четвертый комплекс имеет морфологию QRS, промежуточную между предыдущим и последующим комплексами, которые являются широкими. Ось QRS во фронтальной плоскости нормальна в течение первых трёх комплексов, но затем смещается вверх и влево.

Я привык смотреть ЭКГ на скорости 50 мм/с. Такая более высокая скорость может быть полезна, особенно для интерпретации ритма. Изображение ниже показывает прекардиальные отведения со скоростью 50 мм/с и имеет лучшее разрешение/качество, чем сжатое изображение выше. Что за ритм и чем объясняется изменение морфологии QRS?

Прекардиальные отведения со скоростью 50 мм/с

Эта ЭКГ демонстрирует регулярный предсердный ритм с частотой около 240 ударов в минуту. Частота желудочковых сокращений составляет половину частоты предсердий. Таким образом, это трепетание предсердий 2:1. Но что насчёт комплекса № 4? Чем объясняется изменение морфологии этого комплекса и последующих комплексов QRS?

Давайте подробнее рассмотрим последние комплексы QRS в отведениях V1–V3. Ниже я увеличил эти отведения.

Оранжевыми маркерами обведена предсердная активность. Синие стрелки указывают на импульсы, генерируемые желудочковым пейсмейкером (ЭКС).

Итак, эта ЭКГ показывает исходное трепетание предсердий 2:1, а затем - желудочковую стимуляцию. Это объясняет смещение оси, отмеченное на исходной ЭКГ (вверх и влево, совместимое со стимуляцией правого желудочка). Комплекс № 4 на исходной ЭКГ — это сливной комплекс (желудочки частично деполяризованы как собственными силами, так и кардиостимулятором).

Но почему стимуляция осуществляется с частотой 120 в минуту? Кардиостимулятор неисправен? Это тахикардия, опосредованная кардиостимулятором?

См. этот случай тахикардии, опосредованной кардиостимулятором: Фибрилляция желудочков, ИКД, БЛНПГ, QRS длительностью 210 мс, положительные модифицированные критерии Смита-Сгарбосса и кардиостимулятор-опосредованная тахикардия

Нет, это не типичный случай тахикардии, опосредованной кардиостимулятором (pacemaker-mediated tachycardia или PMT), также известной как тахикардия бесконечной петли (ELT). При PMT стимулированное желудочком событие приводит к ретроградному проведению импульса через АВ-узел, вызывая деполяризацию предсердий. Этот ретроградный зубец P затем воспринимается кардиостимулятором как собственное предсердное событие, которое впоследствии запускает другой стимулированный желудочком эпизод, за которым следует еще один ретроградный зубец P, создавая самовоспроизводящийся «бесконечный цикл» стимуляции. Это явление было более распространено в кардиостимуляторах предыдущих поколений. Современные устройства теперь оснащены эффективными алгоритмами, которые значительно снижают риск развития PMT.

То, что мы наблюдаем на этих записях – это функциональный гипосенсинг 2:1. Это происходит, когда кардиостимулятор «не может» обнаружить каждый второй зубец P, поскольку предсердная активность происходит в поствентрикулярный период гашения предсердий (PVAB).

Поствентрикулярный период гашения предсердий (PVAB) относится к временному интервалу кардиостимулятора после стимулированного или детектированного желудочкового события, при котором электрокардиостимулятор полностью игнорирует сигналы на предсердном канале.

Поствентрикулярный период гашения предсердий (PVAB)— это функция двухкамерных кардиостимуляторов, предназначенная для предотвращения обнаружения и считывания предсердным каналом желудочковых стимулированных сокращений, зубцов R в дальнем поле, собственных желудочковых событий и ретроградных зубцов P. Как PVAB, так и постжелудочковый предсердный рефрактерный период (PVARP) — это запрограммированные временные интервалы, предназначенные для снижения риска тахикардии, опосредованной кардиостимулятором. PVAB временно блокирует кардиостимулятор от считывания любых предсердных сигналов сразу после желудочкового события, как стимулированного, так и детектированного.

Однако, если во время PVAB происходит деполяризация предсердий вследствие тахиаритмии, например, предсердной тахикардии или трепетания предсердий, она не будет обнаружена кардиостимулятором. Это приводит к тому, что кардиостимулятор регистрирует только каждое второе предсердное событие, что называется гашением предсердий 2:1. Например, при фактической частоте предсердных сокращений 240 ударов в минуту гашение предсердий 2:1 приводит к тому, что кардиостимулятор воспринимает только 120 ударов в минуту, что потенциально приводит к стимуляции желудочков, как при синусовой тахикардии. Это объясняет, что происходит в данном случае. Кардиостимулятор «видит» синусовую тахикардию и стимулирует желудочки с частотой 120 ударов в минуту.

Это наблюдение было подтверждено опросом кардиостимулятора. Следующий снимок экрана с отчётом об опросе кардиостимулятора иллюстрирует это явление.

Распечатка телеметрических данных

Распечатка телеметрических данных, показывающая желудочковую стимуляцию с частотой, равной половине частоты трепетания предсердий.

Исход

Статистика кардиостимулятора показала, что с момента последнего опроса устройства тахикардия с частотой сердечных сокращений около 120 ударов в минуту присутствовала примерно в 75% случаев, при этом желудочковая стимуляция наблюдалась более чем в 80% желудочковых сокращений. Таким образом, гашение 2:1 было серьезной проблемой для этой пациентки. Кардиостимулятор был перепрограммирован в режим VVIR на частоту 70 ударов в минуту. В режиме VVI кардиостимулятор полностью игнорирует предсердный канал (и, следовательно, не отслеживает активность предсердий). Эта функция программирования фактически превращает двухкамерный кардиостимулятор в однокамерный желудочковый. У данной пациентки это изменение не сразу повлияло на частоту сердечных сокращений, поскольку у пациентки сохранялось блокированное трепетание предсердий 2:1 из-за внутренней АВ-блокады 2:1.

После увеличения дозы бета-блокатора была достигнута более выраженная АВ-блокада, а частота желудочковых сокращений хорошо контролировалась. Если бы доза бета-блокатора была увеличена без изменения настроек кардиостимулятора, вероятно, у этой пациентки продолжилась бы стимуляция с частотой, вдвое меньшей частоты предсердий, из-за гашения 2:1. Это создало бы риск развития сердечной недостаточности как вследствие тахикардии, так и вследствие кардиостимуляции.

Если бы пациентка была моложе и имела меньше сопутствующих заболеваний, была бы целесообразна иная стратегия ведения. В таких случаях контроль ритма с помощью кардиоверсии с последующей аблацией при трепетании является предпочтительным вариантом. Однако эта пациентка была очень пожилой и ослабленной, при этом эхокардиография выявила выраженное расширение как правого, так и левого предсердий; эти факторы сделали контроль частоты более подходящим терапевтическим подходом.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицинских наук

Спасибо доктору Носсену за его объяснение в сегодняшней публикации о PVAB (поствентрикулярном гашении предсердий) — это лишь одна из постоянно растущего числа сложных концепций кардиостимуляторов, на которые способны эти удивительные устройства. Прошли времена, когда было легко определить, работает ли кардиостимулятор должным образом. К счастью, теперь есть возможность обратиться к кардиологу для формального опроса кардиостимулятора, чтобы получить точный ответ.

• Многие из нас (включая меня) не являются экспертами в диагностике неисправностей кардиостимулятора (за исключением знания часто забываемой, но очень полезной истины: в большинстве случаев кардиостимулятор работает правильно!). В результате — в большинстве случаев наша главная задача — выяснить, почему, несмотря на любые необычные изменения ЭКГ, кардиостимулятор, скорее всего, функционирует правильно.
• Как подчеркнул доктор Носсен, даже прежний враг кардиостимуляторов (тахикардия, опосредованная кардиостимулятором) был в значительной степени устранен благодаря сложным алгоритмам, разработанным для противодействия ретроградному предсердному проведению, которое так часто провоцировало PMT в прошлом.

=======================================

Cегодняшняя первоначальная ЭКГ:

Итак, я не сразу понял, что происходит с сегодняшней начальной ЭКГ (которую для ясности я воспроизвёл и разметил на рисунке 1). Нам сообщили, что у 87-летней пациентки в анамнезе была фибрилляция предсердий (ФП) и имплантирован двухкамерный кардиостимулятор по неизвестному показанию.

ВОПРОСЫ:

• Если у этой пациентки есть кардиостимулятор, почему мы не видим импульсов кардиостимулятора на начальной ЭКГ?
• И если у пациента есть кардиостимулятор, правильно ли он функционирует?

=======================================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ РАЗМЫШЛЕНИЯ:

Глядя на рисунок 1, я бы не сказал, что у сегодняшней пациентки установлен постоянный кардиостимулятор, потому что я просто не вижу импульсов кардиостимулятора.

• На ЭКГ №1 не отображаются настройки фильтра. Подчеркну: возможно, причина отсутствия указания настроек фильтра, использованных для записи этой ЭКГ, заключается в том, что запись о настройках фильтра была удалена во время компрессии этой ЭКГ, изначально записанной со скоростью 50 мм/с. Как бы то ни было, дело в том, что слишком часто потенциальное влияние настроек фильтра на особенности регистрации ЭКГ игнорируется!
• Мы периодически анализировали потенциальную роль настроек фильтра в блоге доктора Смита по ЭКГ (см., среди прочего, комментарии Кена к записям по фильтрации). Импульсы стимуляции представляют собой высокочастотный сигнал. В результате импульсы стимуляции могут быть отфильтрованы (и, следовательно, не видны на ЭКГ), если фильтр нижних частот установлен на слишком низкое значение (например, ниже 150 Гц). В этом случае может наблюдаться широкий ритм QRS без зубцов P (который легко может быть ошибочно принят либо за узловой ритм с блокировкой левой ножки пучка Гиса, либо за желудочковый ритм). 

=======================================

Итак, что происходит на ЭКГ №1?

По словам доктора Носсена, одни и те же 10 комплексов видны как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. Мне было полезно осознать этот факт, поскольку ни одно отведение не давало всех ответов, поэтому наблюдение всех 10 комплексов в каждом из 12 отведений позволило мне оптимально проанализировать различные взаимосвязи.

• Как и доктор Носсен, мой «взгляд» сразу же привлекло наличие двух совершенно разных морфологий QRS (лучше всего это было видно в отведении aVL). QRS выглядит узким в первых трёх комплексах на записи. QRS расширяется в комплексах №5–10.
• По словам доктора Носсена, комплекс №4 имеет морфологию QRS и зубца T, промежуточную между первыми тремя узкими комплексами и последними шестью более широкими. Следовательно, комплекс №4 является сливным комплексом («F»). Но что «сливается»?
• Значительный артефакт изолинии (особенно в отведениях от конечностей) затрудняет определение активности предсердий. В результате мой «взгляд» привлёк отведение V1, как наиболее подходящее отведение на ЭКГ №1 для оценки активности предсердий. КРАСНЫЕ стрелки в этом отведении указывают на активность предсердий с частотой 2:1 (т.е. основной ритм — трепетание предсердий с частотой ~240 волн трепетания в минуту).
• Распознавание регулярной активности трепетания в отведении V1 позволило мне вернуться назад и ещё раз взглянуть на потенциальную активность предсердий в отведениях от конечностей. Судя по СИНИМ стрелкам, я считаю, что теперь вижу регулярную активность предсердий с частотой 2:1, по крайней мере, для части отведения II (хотя артефакт изолинии только что подсказал мне, что активность предсердий не была одинаковой на протяжении всей этой 10-комплексной полосы ритма).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Я тщательно измерил все интервалы с помощью циркуля. Все интервалы остаются постоянными на протяжении всей записи. Несмотря на изменение морфологии комплекса QRS, интервал R-R не меняется на протяжении этой полосы ритма из 10 ударов. В одном отведении, в котором явно присутствует предсердная активность 2:1 (= отведение V1), как интервал P-P, так и интервал PR, предшествующий каждому комплексу QRS, остаются постоянными. Этого не было бы, если бы эти широкие комплексы имели желудочковую этиологию. Следовательно, несмотря на мою неспособность убедить себя в наличии импульсов стимуляции, слияние комплексов и расширение QRS в комплексах № 5–10 должно быть результатом стимулированных комплексов QRS.
• ГЛАВНОЕ: Хотя я не был знаком с концепцией PVAB до прочтения обсуждения доктора Носсена, мой «мыслительный процесс» выше позволил мне с уверенностью предположить, что расширение комплекса QRS (начинающегося с 5-го комплекса) — но без каких-либо изменений интервалов R-R, P-P и PR — должно быть признаком активности кардиостимулятора, с вероятной его нормальной функцией, учитывая поддержание постоянной (хотя и высокой) частоты желудочковых сокращений.
• К счастью, формальный опрос кардиостимулятора в сегодняшнем случае позволило подтвердить его нормальную функцию. Увеличение дозы ß-блокатора вместе с перепрограммированием кардиостимулятора в режим VVIR восстановило нормальную частоту желудочковых сокращений.
• Как это часто бывает, кардиостимулятор выполнял именно то, что было заложено в его гениальной программе.