Нужно ли записывать задние отведения? Нужно ли вводить тромболитики при болях в груди при такой ЭКГ (если ЧКВ недоступно)?

Это прислал Кирк Лафкин, а диагноз поставила работающая с ним ассистент врача по имени Даниэль Хатчесон. Они работают в отдаленной больнице без возможности проведения ЧКВ. Кирк и я вместе окончили ординатуру в 1990 году, и он с энтузиазмом занялся парадигмой ИМО. Он показал Даниэль блог, и она начала регулярно его читать (Should you record posterior leads? Should you give thrombolytics for chest pain with this ECG (if PCI not available)?)

Случай

Мужчина 50 лет с артериальной гипертензией, бывший курильщик, без ИБС в анамнезе, обратился с жалобами на боль в груди. Вот первая ЭКГ в отделении неотложной помощи:

Что вы думаете?

Смит: есть депрессия ST в V2 - V6. Она максимальна в V3. Это диагностический признак заднего ИМО. Также есть инверсия зубца T с депрессией ST в aVL. Нижние зубцы T подозрительно большие. Нижние отведения сами по себе плюс aVL крайне подозрительны на нижний ИМО. Если собрать все вместе, то это абсолютно диагностический признак нижнего, заднего ИМО.

Даниэль сразу увидела это и показала Кирку.

Вы бы назначили тромболитики в этой ситуации?

Даниэль и Кирк были очень уверены в своем диагнозе. Противопоказаний к тромболитикам не было, поэтому они назначили тромболитики со временем от двери до иглы 18 минут.

Затем они записали заднюю ЭКГ:

V2 и V3 доказывают, что артерия по-прежнему закупорена.

Поэтому можно было бы ожидать, что отведения V7-V9 будут иметь некоторую элевацию ST.
Однако элевации ST в V7-V9 нет.

Количество, которое предположительно требуется для диагностики, составляет 0,5 мм в двух последовательных отведениях.

Модель PMCardio Queen of Hearts AI, конечно, делает это правильно:

Когда записывать задние отведения

Есть те, кто рекомендует всегда записывать задние отведения для подтверждения заднего ИМО. Фактически, ACC рекомендует подтверждать задний ИМО с помощью задних отведений. Это еще один случай, который показывает, как они могут быть ложноотрицательными. Мы показали, что ишемическая депрессия сегмента ST, максимальная в V1–V4 (по сравнению с V5–V6) любой амплитуды, специфична для окклюзионного инфаркта миокарда (по сравнению с неокклюзионной ишемией) с 97% специфичностью.

Я всегда рекомендовал, что если стандартная ЭКГ в 12 отведениях является диагностической для заднего ИМО, не беспокойтесь о записи задних отведений, или, если вы это делаете, делайте это только из любопытства, а не для подтверждения своего диагноза. Если вы считаете, что это НЕ задний ИМО, а скорее субэндокардиальная ишемия, может быть полезно проверить депрессию ST задней стенки. Если у вас недиагностические стандартные 12-канальные отведения, задние отведения могут выявить задний ИМО, о котором вы не подозревали, поскольку можно (редко) выявить неожиданный задний подъем сегмента ST.

Боль в груди при передней депрессии ST: посмотрите, что произойдет, если вы используете задние отведения.

7 шагов чтобы пройти мимо заднего окклюзионного ИМ, и как этого избежать

Вот еще один случай, опубликованный на этой неделе Робертом Германом в его новом подстеке: https://ecgs.substack.com/p/inferior-stemi-posterior-leads

ЭКГ, показанная в сообщении Роберта:

Обратите внимание на едва заметные острейшие зубцы T в нижних отведениях (нижний ИМО), отрицательный зубец T в V2, дополнительно подтверждающий задний ИМО, и отсутствие подъема ST в задних отведениях V7-V9. Это был доказанный нижний задний ИМО.

Королева сердец PMCardio также правильно ответила на этот вопрос (без задних отведений):

_________________

Продолжение случая

Пациента подготовили к переводу в центр ЧКВ.

Время от двери до перевода составило 48 минут.

Еще одна ЭКГ была записана парамедиками, когда его увозили:

Немного лучше, но все еще видны.

На ангиограмме виновником был ПКА. Он был стентирован.

Пиковые тропонины и эхо недоступны.

Кардиолог ответил, что не стал бы вводить тромболитики, если бы задние отведения не показали подъем сегмента ST.

Полезные советы:

1. Вы должны быть более уверены в диагнозе ИМО при назначении тромболитиков, потому что они более опасны, чем ЧКВ. Даже у пациентов с низким риском, риск внутричерепного кровоизлияния приближается к 2%. Но если клинический и ЭКГ-диагноз определен, не обязательно, чтобы подъем сегмента ST соответствовал миллиметровым критериям. Это означает, что вы должны быть экспертом в диагностике или использовать Королеву Червей.

2. Задние отведения часто дают ложноотрицательные результаты. Если стандартные 12 отведений являются диагностическими, не позволяйте отсутствию задней элевации ST разубедить вас.