Тонкая ЭКГ и тонкая ангиограмма

Автор: Вилли Фрик (A subtle ECG and a subtle angiogram)

Мужчина лет 40 без анамнеза внезапно почувствовал сильную давящую боль в груди и одышку. Боль в груди отдавала в левую руку, и кончики его пальцев онемели. Он оценил ее на 10 из 10. Он принял аспирин 325 мг и вызвал скорую помощь. В отчете скорой пациент описывается как липкий от пота и весьма возбужденный. Показана его ЭКГ.

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Королева Червей не выявила признаков ИМО, но исходная ввероятность составляет 0,48. Выходные данные модели варьируются от 0 до 1, где 0 — отсутствие доказательств ИМО, а 1 — максимальная достоверность для ИМО. Порог положительности составляет 0,5. Таким образом, 0,48 очень близко к положительному значению, и даже несколько незначительных изменений в оцифровке могут, вероятно, поднять его выше 0,5. У пациента с классическим анамнезом ИМО (т. е. очень высокой претестовой вероятностью) это совсем не обнадеживает.

Смит: на самом деле, 0,48 имеет 53% чувствительности и 98,9% специфичности в популяции с 2% заболеваемостью ИМО.

______________________

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость с помощью ИИ (синие тепловые карты)! Загрузите сейчас для iOS или Android. (Доктор Смит является акционером Powerful Medical.)

______________________

Это сложная ЭКГ, но, зная анамнез, я интерпретирую ее как прекардиальный вихрь. В частности, есть элевация ST с острейшими зубцами T в V1 с плоской, очень тонкой нисходящей депрессией ST в V6. Нижние зубцы T довольно крупные, с тем, что, по-видимому, является реципрокной депрессией ST в высоких боковых отведениях и ишемическими зубцами T вниз/вверх, особенно в отведении I.

Документация указывает, что самочувствие стало «лучше» за 15 минут до прибытия, но не говорится, что симптомы ИСЧЕЗЛИ. Ишемическая боль в груди либо исчезла, либо не исчезла. «Лучше» почти ничего не значит. Первоначальный высокочувствительный тропонин I (hsTnI) был 5 нг/л (реф. < 35 нг/л). Пациент не получал нитратов.

Следующая запись через час говорит, что у него возобновилась боль в груди, что потребовало повторной ЭКГ, показанной далее.

ЭКГ 2

В целом, выглядит довольно похоже, и, вероятно, немного лучше. ЭКГ на данном этапе не имеет значения, поскольку анамнез по сути является диагностическим для ИМО. А у пациента с перемежающимися симптомами неотложная ангиография является надлежащим выбором. Кардиолог рекомендовал нитроглицерин, но, по-видимому, его не назначили. Повторный hsTnI вырос с 5 нг/л до 64 нг/л.

В документации указывается на возвращение симптомов через два часа. Неясно, что произошло во время предыдущего симптоматического эпизода. Повторная ЭКГ была очень похожа, и пациент получил 0,4 мг сублингвального нитроглицерина с «улучшением» боли. Третий hsTnI показал 269 нг/л. На этом этапе ему поставили диагноз «ИМбпST» и начали непрерывную инфузию гепарина.

Еще через несколько часов у пациента вернулись симптомы, и он получил две дополнительные дозы сублингвального нитроглицерина с «небольшим улучшением». HsTnI показал 1013 нг/л. Это было посреди ночи. Дежурный кардиолог по интервенционным вопросам рекомендовал провести катетеризацию сердца утром. Это явное отклонение от рекомендуемого руководства по лечению (немедленная ангиография при медикаментозно рефрактерной боли в груди) отражает обычную медицинскую помощь в реальном мире. Только 1 из 15 пациентов с рефрактерной стенокардией лечится в соответствии с рекомендациями.

На следующий день пациента взяли на ангиографию. Это был второй случай на следующий день, после плановой амбулаторной процедуры. (Зачем торопиться с ИМбпST?) Его время до ангиографии составило 13 часов и 54 минуты.

Ниже показана избранная проекция из его ангиограммы. Посмотрите, сможете ли вы его найти. (Я не обращал на это внимания, пока мне на это не указали.)

Видео: ангиограмма переднезадней проекции

Я лично никогда раньше не видел изолированного ИМО, связанного с 1-м септальным перфоратором. Но это имеет смысл, учитывая обнаружение прекардиального вихря на ЭКГ 1. Вихрь указывает на правый вектор повреждения (поскольку перегородка расположена справа относительно основной массы ЛЖ). Это не считалось подходящей целью для ЧКВ. Я лично никогда не видел вмешательства на септальном перфораторе, но мне удалось найти несколько отчетов о случаях. Это делается крайне редко по разным причинам (техническая сложность, меньший калибр сосуда, механическое напряжение на стент от интрамиокардиального хода и т. д.) Ему была назначена двойная антиагрегантная терапия.

Пиковый уровень HsTnI составил 22 286 нг/л, а эхокардиограмма показала фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) 49% с акинезом перегородки.

Обсуждение

Во-первых, какой захватывающий случай! Я поспрашивал нескольких опытных кардиологов, и никто из тех, с кем я говорил, никогда не видел изолированный инфаркт септального перфоратора. Оставшиеся коронарные сосуды нв ангиограмме  были, по существу, нормальными, за исключением субъективно медленного потока, который может указывать на микрососудистую дисфункцию. Таким образом, этиология инфаркта не совсем ясна. Классический разрыв бляшки, вероятно, является наиболее статистически вероятным объяснением, но было бы немного необычно, если бы его оставшиеся сосуды не показали никаких бляшек. (Однако у пациентов с положительным ремоделированием пораженного сосуда, коронарная болезнь может не вызывать сужения просвета, делая его по существу невидимым при инвазивной ангиографии.) Эмболия также возможна, хотя не было никакого очевидного источника эмболии.

Во-вторых, как жаль, что ему выполнили ангиографию так поздно. В этом случае задержка МОЖЕТ не изменить его исход, поскольку не было проведено никакого вмешательства. Но также возможно, что-то полезное можно было бы сделать, если бы ангиограмму сделали на 13 часов раньше. Возможно, в то время можно было аспирировать большой тромб. Неизвестно, как все изменилось, но его инфаркт завершился в больнице.

Смит: также есть возможность тромболитической терапии, если диагноз поставлен быстро с помощью ангиографии

Более того, тот факт, что не было проведено никакого вмешательства, не означает, что отсрочка ангиограммы была разумной ДО того, как эта информация стала известна. Это могло быть и проксимальным поражением ПМЖВ.

Но легко понять, почему такие случаи усиливают предубеждения врачей. Еще один ИМбпST, когда отсрочка катетеризации, по-видимому, не имела значения для конечного результата. Так думает об этом сторонник ИМпST. И в мире ИМпST это считается нормальным лечением. Нет способа пометить это как системный сбой для улучшения процесса. Даже несмотря на то, что у него был большой инфаркт (с классическими симптомами), потерей перегородки и снижением ФВЛЖ.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Сегодняшний показательный случай доктора Фрика включает в себя тонкую начальную ЭКГ — и столь же тонкую ангиограмму. По ходу дела в проницательном обсуждении доктора Фрика есть дополнительные уроки, которые следует усвоить. Я сосредоточусь на начальной ЭКГ — и добавлю простое напоминание о том, что могло бы (и должно было) ускорить выполнение катетеризации сердца в сегодняшнем случае.

• Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел 2 ЭКГ в сегодняшнем случае.

Первоначальная ЭКГ, записанная скорой помощью на сегодня:

Пациент в сегодняшнем случае — ранее здоровый мужчина примерно около 40 лет, который поступил в отделение неотложной помощи с давящей болью в груди 10/10, которая отдавала в левую руку.

• Как мы часто подчеркиваем, этот клинический сценарий сразу же помещает этого пациента в группу с более высоким риском острого сердечного события (поскольку он должен одновременно снижать наш «порог» для активации катетеризации).

По словам доктора Фрика, ЭКГ № 1 настоятельно указывает на прекардиальный «вихрь» (см. публикацию Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него, где приведены 20 примеров «вихря» или «похожих» на «вихрь» ЭКГ — и мой комментарий внизу страницы для клинического синтеза по постановке ЭКГ-диагноза «вихрь»).

• Ритм на ЭКГ № 1 — синусовая брадикардия с частотой чуть менее 60/мин — с нормальными интервалами — вертикальной осью во фронтальной плоскости — и без расширения камер.
• Мой «взгляд» сразу же привлекли 3 отведения (заключены в КРАСНЫЕ прямоугольники). Хотя и едва заметно — есть выпрямление сегмента ST в отведении V1 с подъемом точки J ST немного более чем на 1 мм в этом отведении. Учитывая очень скромную глубину зубца S в этом отведении V1 у этого пациента с новой давящей болью 10/10 — эта «картина» ST-T в отведении V1 определенно ненормальна (и должна быть заложена в мозгу всех спасателей).
• Отведение V2 «выглядит необычно» (помечено «?», который я добавил на рисунке 1). То есть — точка J приподнята — затем сам сегмент ST плоский, за которым следует непропорционально высокий зубец T, учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении. Хотя это выглядит немного странно — комплекс QRST в отведении V2 подтверждает наше впечатление об остром переднем событии, пока не будет доказано обратное.
• Как подчеркивалось в многочисленных примерах и моем резюме в вышеуказанном сообщении — сущность прекардиального «вихря» (= острая проксимальная окклюзия ПМЖВ) распознается у пациента с новой болью в груди по аномальному подъему ST в отведениях V1, V2 — у пациента без ГЛЖ, у которого проявляется плоская (или вогнутая) депрессия сегмента ST в отведениях V5 и/или V6 (выделено КРАСНЫМИ и СИНИМИ стрелками в этих отведениях на рисунке 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хотя величина подъема ST в переднем отведении на рисунке 1 скромна — учитывая ее связь с определенной плоской депрессией ST, которую мы видим в боковых грудных отведениях этого пациента с новой болью в груди 10/10 — сегодняшняя начальная ЭКГ «по скорой» является диагностической для острого проксимального ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Экстренная катетеризация должна быть немедленно активирована при просмотре ЭКГ № 1.

Нет необходимости откладывать принятие решения по уровням тропонина (помня, что начальные 1-2 тропонина могут быть нормальными, несмотря на острый ИМО).

• Учитывая анамнез в сегодняшнем случае и вышеописанные изменения ЭКГ № 1 — по сути, нет ничего, что могло бы произойти (по ЭКГ, тропонину или Эхо), чтобы изменить необходимость немедленной катетеризации у этого пациента. Так ЗАЧЕМ ждать?
• Другие находки на ЭКГ № 1: За исключением отведения aVL — отведения от конечностей в сегодняшней начальной записи мало что дают для нашей интерпретации. Честно говоря, я не знал, как интерпретировать большой зубец Q и инверсию зубца T в отведении aVL, учитывая отсутствие аналогичной картины в другом высоком боковом отведении (= отведении I). Возможно, эта инверсия T в aVL отражает какой-то компонент реперфузии, возможно, связанный с необычным видом ST-T в отведении V2?

Рисунок 1: Параллельное сравнение первоначальной ЭКГ по скорой — с повторной ЭКГ, записанной примерно через 1 час, когда боль в груди у пациента вернулась.

===============================

Внимательно изучаем последовательность событий…

По словам доктора Фрика, документация показывает, что симптомы у этого пациента «улучшились» в течение следующих 15 минут после записи ЭКГ № 1, пока бригада «скорой» направлялась в больницу.

• КЛЮЧЕВОЙ момент: особенно до тех пор, пока не будет принято окончательное решение относительно того, следует ли активировать катетеризацию, — ЭКГ следует повторять всякий раз, когда в клиническом состоянии пациента происходят какие-либо изменения. Если нецелесообразно повторять ЭКГ во время транспортировки (например, когда СМП спешит доставить пациента в больницу), то как только пациент прибывает в отделение неотложной помощи, ЭКГ следует повторить. По-видимому, этого не было сделано.
• Прошло около 1 часа после первоначальной ЭКГ, записанной СМП, когда возвращение боли в груди пациента побудило записать вторую ЭКГ (= повторная зщапись, показанная в нижней половине рисунка 1).
• Я думал, что сравнение отведений ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 по существу не показало никаких изменений.

Обзор последовательности событий:

• Первоначальная ЭКГ СМП (= ЭКГ № 1, записанная СМП в полевых условиях, когда у пациента была боль в груди 10/10) — предполагает прекардиальный «вихрь», хотя изменения ЭКГ явно незначительны.
• В течение следующих 15 минут — боль в груди пациента стихала (хотя мы не знаем, насколько снизилась боль — или полностью исчезла). Но в это время повторная ЭКГ не записывалась.
• Только через ~45 минут, когда боль в груди пациента «вернулась», была снята вторая ЭКГ. Сравнение этой второй ЭКГ с первоначальной ЭКГ «по скорой» не показало значительных изменений.

ПРИМЕЧАНИЕ: Сравнение ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 не показало значительных изменений ST-T. Но у пациента была боль в груди в то время, когда были записаны обе эти ЭКГ.

ВОПРОС:

• Что показала бы повторная ЭКГ, записанная примерно через ~15 минут после ЭКГ № 1, учитывая, что боль в груди в то время снизилась?

ОТВЕТ:

Мы понятия не имеем, что могла бы показать повторная ЭКГ, ЕСЛИ бы она была записана примерно через ~15 минут после ЭКГ № 1, когда боль снизилась.

• Если спонтанное повторное открытие «виновной» артерии было причиной снижения боли в груди у этого пациента — мы могли бы увидеть значительное улучшение нарушений ST-T, которые были очевидны на ЭКГ № 1.
• И — ЕСЛИ спонтанное повторное закрытие «виновной» артерии было причиной возвращения боли в груди у этого пациента примерно через 45 минут — это могло бы объяснить картину ЭКГ № 2, записанную при возвращении симптомов.

МОЕ МНЕНИЕ: Я полностью согласен с доктором Фриком, что «стихание» боли в груди — это не то же самое, что «облегчение» боли в груди с ишемической точки зрения (потому что пока у пациента с новыми изменениями ЭКГ присутствует некоторая боль в груди — существует продолжающаяся ишемия, которая требует немедленной катетеризации с ЧКВ для восстановления коронарного кровотока).

• Тем не менее — поскольку медицинские работники не организовали быструю катетеризацию после записи диагностической ЭКГ №1 — возможность продемонстрировать «динамические» изменения ST-T, которые коррелируют с изменением относительной тяжести симптомов, могла бы быть возможной, ЕСЛИ бы повторная ЭКГ была записана примерно через 15 минут после ЭКГ №1, когда боль в груди этого пациента «уменьшилась».
• Именно по этой причине я выступаю за рутинную запись на фактической ЭКГ наличия и относительной тяжести боли в груди как дополнительного высоко информационного источника для клинического определения вероятного состояния «виновной» артерии (т. е. открыта или закрыта) — а также для оптимизации вероятности регистрации «динамических» изменений ST-T, которые могут помочь убедить нерешительного интервенциониста в необходимости быстрой катетеризации с ЧКВ.