Отличная помощь при ИМ 

Этот случай был получен от докторов Луки Сала и Паоло Виллы из государственной больницы (Ospedale Luigi Sacco) в Милане, Италия (оригинал здесь)

СЛУЧАЙ

Мужчина лет 60 обратился с жалобой на «тягостную» боль в груди, которая длилась один час и отдавалась в спину и левую руку. У него в анамнезе диабет и ХОБЛ.

Была записана следующая ЭКГ:

Что вы думаете?

Подъем ST в V2 и V3 составляет не более 0,5 мм, но в V2-V4 наблюдаются острейшие зубцы T. Имеется деформация терминальной части QRS, что означает, что нет ни зубца S, ни зубца J ни в V2, ни в V3 (в этом случае ни в ОБОИХ V2 и V3, что еще более тревожно).

Всякий раз, когда вы сомневаетесь в наличии острейшего зубца T в V2, посмотрите на нижние отведения на предмет депрессии ST или зубцов T типа «вниз-вверх». В отведении II есть депрессия ST. В отведении III есть депрессия ST с зубцом T вниз/вверх, как и в aVF. Также есть минимальная элевация ST в aVL.

Таким образом, эта ЭКГ является диагностической для проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Врачи утверждают, что использовали Queen of Hearts, но получили «НЕ ИМО».

Мы обнаружили причину: они использовали старую версию PMCardio. Все новые версии идентифицируют это как ИМО.

Я прогнал его через самые последние версии PMCardio for Individuals И PMCardio for Organizations, и вот что получилось:

Королева говорит «ИМ» по тем же причинам, что и я.

В последней версии, которая недоступна для общественности, вероятность ИМ была крайне высокой.

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя последнюю модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Загрузите сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (доктора Смит и Мейерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical.)

Тем не менее, врачи были почти уверены в ИМО, поэтому они позвонили в кардиологию. Дежурный кардиолог немедленно провел эхокардиографию у постели больного и обнаружил аномалии движения стенки верхушки и перегородки с ФВ 40%.

Они немедленно активировали рентгеноперационную, с очень небольшой задержкой и не дожидаясь тропонина.

Примечание: Ожидание тропонина приводит к избыточной потере миокарда!! Многие исследования экстренного и отсроченного вмешательства при ИМ без подъема сегмента ST не показывают никакой разницы, поскольку они ждут тропонина, чтобы определить, есть ли у пациента острый ИМ (и, следовательно, ИМ без подъема сегмента ST — ИМбпST), и поэтому не вмешиваются, пока обычно не пройдет 6 часов после начала боли. Почти все преимущества реперфузии теряются через 6 часов. Вот почему вам нужна экспертная интерпретация ЭКГ для диагностики острого ИМ без подъема сегмента ST — или используйте Королеву Червей.

На ангиограмме они обнаружили 99% виновное поражение с TIMI-3 (идеальным) потоком, и оно было стентировано.

Примечание: Означает ли поток TIMI-3, что не было окклюзии? Нет!! Целых 20% случаев, в которых все согласны с тем, что присутствует «ИМпST» (соответствует миллиметровым критериям элевации ST), имеют поток TIMI-3 к моменту ангиограммы. Это происходит из-за спонтанной реперфузии (реканализации) между временем ЭКГ и временем ангиограммы.

Пик тропонина T составил 1055 нг/л, что из-за очень быстрого вмешательства является довольно ограниченным инфарктом, учитывая очень большой объем миокарда, находящегося под риском.

Вот ЭКГ после ЧКВ (оцифровано PMCardio):

И на следующий день:

Такая инверсия зубцов T в V2-V6 является «терминальной инверсией зубцов T» или двухфазными Т и аналогичны волнам Wellens «Pattern A». Это диагностирует реперфузию (королева говорит «реперфузия ПМЖВ») в самом современном алгоритме.

Это превосходная помощь при ИМО. Они распознали сверхострые зубцы Т. Они использовали Королеву Червей, но устаревшую версию, и, несмотря на то, что она сказала «Не ИМО», они позвонили кардиологу, и эхо показало новую аномалию движения стенки. Поэтому они диагностировали ИМО не только на основе ЭКГ, но и на основе ЭХО. Обратите внимание, что подъем ST не имел никакого отношения к диагнозу ИМО. Как и тропонин. Они очень быстро доставили пациента в на катетеризацию. К счастью для пациента, ИМО спонтанно реперфузировался до того, как они смогли его открыть, но его бы быстро открыли, даже если бы для этого потребовалось вмешательство. У пациента был ограниченный размер инфаркта, и вряд ли из-за этого у него будет сердечная недостаточность.

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА

Сегодняшний случай радует, потому что, по словам доктора Смита, диагноз острого ИМО с необходимостью немедленной катетеризации был поставлен быстро. ОТДАЕМ БЛАГОДАРНОСТИ докторам Сала и Вилле!

• Независимо от того, были ли соблюдены критерии ИМО с подъемом сегмента ST или нет, важно признать, что сегодняшняя начальная ЭКГ явно диагностирует острый проксимальный ИМО ПМЖВ.

Сегодняшняя начальная ЭКГ: Чтобы облегчить быстрое распознавание необходимости немедленной катетеризации, я отметил КЛЮЧЕВЫЕ изменения на рисунке 1.

• По словам доктора Смита, почти все преимущества реперфузии теряются через 6 часов. Именно по этой причине такие случаи, как представленный сегодня докторами Сала и Вилла, должны распознаваться в течение нескольких секунд после просмотра первичной ЭКГ, подобной показанной на рисунке 1.
• Быстрое распознавание начинается с анамнеза. Знание того, что пациент — мужчина 60 лет с известным диабетом и ХОБЛ (следовательно, предположительно, многолетний курильщик) — который поступил с «тягостной» болью в груди — мгновенно помещает этого пациента в группу более высокого риска острого сердечного приступа (т. е. наш «порог» для активации катетеризации должен быть снижен — чтобы включить не только диагностические изменения ЭКГ, но и те ЭКГ-находки, которые несколько менее определенны, но все еще подозрительны на ИМО).

ЭКГ № 1 — синусовый ритм — нормальные интервалы — ось влево (но недостаточно отрицательная, чтобы квалифицироваться как БПВЛН — потому что QRS преимущественно положительный в отведении II, поэтому ось менее -30 градусов).

• Общая амплитуда QRS снижена, особенно в грудных отведениях, где ни одно из 6 отведений не демонстрирует амплитуду более 7 мм. Является ли это общее снижение амплитуды QRS результатом особенностей тела, ХОБЛ пациента — и/или сниженной амплитуды QRS в результате оглушения миокарда в связи с острым инфарктом, неясно по этой одиночной записи.
• Переходная зона появляется на удивление рано (т. е. QRS становится полностью положительным уже в отведении V2). Причина (и потенциальное значение) этого необычного открытия неясна — но ее важно учитывать при нашей оценке картины ST-T в передних отведениях.
• Как я сказал ранее — мой «глаз» сразу же привлекли ST-T в отведениях V2 и V3 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). То, что зубцы T в обоих этих отведениях являются острейшими, следует распознать по непропорционально увеличенным размерам зубца T по сравнению с крошечными амплитудами QRS в V2, V3.
• Как отметил доктор Смит, в обоих отведениях V2 и V3 проявляется QRS-D (терминальная деформация QRS), поскольку ни в одном из отведений нет точки J или зубца S, который опускается ниже базовой линии (см. мой комментарий в сообщении Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST для получения дополнительной информации о T-QRS-D).

Подчеркну: у этого пациента с высоким риском с тяжелой новой болью в груди — аномалии ЭКГ в КРАСНОМ прямоугольнике на рисунке 1 были бы достаточными для обоснования немедленной активации катетеризации. Но на этой начальной ЭКГ есть гораздо больше аномалий.

• В контексте вышеописанных определенно аномальных ST-T в отведениях V2, V3 — соседние отведения V1 и V4 также явно ненормальны. Небольшой подъем ST с выпрямлением сегмента ST, непропорционально выраженный положительный зубец T с едва заметной отрицательностью терминального зубца T в отведении V1 — не является нормой для картины ST-T в этом отведении.
• Сам по себе — я бы не интерпретировал зубец T в отведении V4 как острейший. Но в контексте определенной гиперостроты с QRS-D в отведениях V2, V3 — зубец T в V4 на удивление высокий, и как «толще» на пике, так и шире у основания, чем ожидалось, учитывая скромную амплитуду зубца R в этом отведении.
• Реципрокные изменения видны в каждом из нижних отведений. Светло-СИНИЕ стрелки подчеркивают уплощение сегмента ST в отведениях II, III, aVF — с небольшой депрессией ST в III и aVF — и (как подчеркнул доктор Смит) с явной положительностью терминальной части зубца T (более темные СИНИЕ стрелки), что подтверждает продолжающееся острое сердечное событие.
• Наконец, отведение aVL представляет собой прекрасный пример тонкости, которая сама по себе не была бы значимой, но которая в контексте острых результатов передних грудных отведений + реципрокных изменений ST-T во всех нижних отведениях подтверждает острое событие. То есть, форма ST-T в отведении aVL изогнута и слегка приподнята.
• Жемчужина: Для этого ИМО предлагается проксимальное поражение ЛПНА, потому что: i) Острая картина ST-T начинается с отведения V1; ii) Имеются реципрокные изменения ST-T в нижних отведениях; и iii) Отведение aVL показывает небольшую, но реальную выпуклость сегмента ST с очень небольшим подъемом ST.

Рисунок 1: Я разметил сегодняшнюю начальную ЭКГ.