Хуже всего при такой ЭКГ быть молодой женщиной

Этот случай был предоставлен замечательным фельдшером Дрю Уильямсом. Теперь он является «аналитиком клинического улучшения для эффективности и обеспечения качества помози при ИМпST» своего учреждения (The worst thing you can be when you have this ECG is to be a young woman).

Женщина лет 30 позвонила в «скорую» из-за боли в груди. Врачи сообщают следующее:

«Пациентка сообщила о постепенно начавшемся воспроизводимом, постоянном, загрудинном дискомфорте который иррадиирует в обе руки и описывается как мышечный спазм, разбудившей ее утром и сопровождавшейся тошнотой и позывами на рвоту. У пациентки в анамнезе регулярной прием нитроглицерина, но пациентка отрицает другую боль/недавнюю травму/одышку/потерю сознания.

Пациентка в сознании и ориентирована в ситуации, месте, времени и собственной личности, зрачки одинаковые, круглые и реагирующие на свет, проходимость дыхательных путей, дыхание и гемодинамика не нарушены. Дыхание везикулярное, чистое. Пульс на лучевой артерии на обеих руках отчетливый, кожа розовая, сухая, теплая. 12 отведений ЭКГ чистые. Видимых симптомов травм нет. Жизненные показатели отмечены в карте.

Пациентка была надежно закреплена на носилках без происшествий, ей давали нитраты и мониторировали во время доставки без происшествий.»

Они записали догоспитальную ЭКГ:

Что вы думаете?

Для меня это очевидная проксимальная окклюзия ПМЖВ. Однако я всегда удивляюсь, как то, что очевидно для меня, полностью игнорируется многими другими врачами.

Имеется острейший зубец Т в V2 и aVL, подъем ST в V1 и депрессия ST в I, нижних отведениях и V3-V6. Это никогда нельзя упускать из виду.

Это классический паттерн «Прекардиального вихря», который мы впервые описали в недавней публикации в журнале Journal of Electrocardiology.

«При выявлении как узкого QRS плюс депрессия ST в V5/V6 плюс отношение амплитуды зубца T к зубцу S > 0,40 в V2, паттерн прекардиальнорго вихря дал PPV 70%, чувствительность 9%, специфичность 98%. Из 23 пациентов с окклюзионным ИМ, правильно идентифицированных по признаку прекардиального вихря, у 19 (83%) были поражения ПМЖВ, являющиеся виновниками, а 16 (70%) были пропущены по критериям ИМпST».

Вот интерпретация модели искусственного интеллекта PMCardio Queen of Hearts:

А вот «тепловая карта» объяснимости (обратите внимание, что она видит острейший зубец T в V2 и нижнюю депрессию ST).

Интересно, что она не выделяет депрессию ST в V3-V6

Но врачи скорой помощи и отделения неотложной помощи этого не увидели.

У меня нет ЭКГ отделения из неотложной помощи. Но, вероятно, они никогда не выявляли диагностический подъем ST, поскольку это очень распространено.

У нас есть статья в печати в журнале Eur Ht Journal Acute Cardiovascular Care, в которой мы показываем, что 20/53 TIMI-0 окклюзий ПМЖВ не имели диагностического подъема ST. 17/20 имели острейшие зубцы T. И «слепой» эксперт (Смит), и королева выявили ИМО в 20/20 случаях. НИ В ОДНОМ случае со острешими зубцами T никогда не выявлялся диагностический подъем ST. По сравнению с 33 пациентами с критериями ИМпST (диагностическая элевация ST), у них было больше времени от двери до баллона.

Продолжение случая

Через 3 часа после поступления в отделение неотложной помощи у нее остановилось сердце из-за фибрилляции желудочков.

Ее взяли на экстренную катетеризацию:

Примечание: 30-летняя женщина, доставленная на машине скорой помощи с жалобами на загрудинную боль с иррадиацией в левую руку, начавшуюся рано утром. Пациентка сообщила о связанной с болью тошнотой и рвотой. ЭКГ показала синусовую тахикардию и депрессию ST. Догоспитально регистрировался синусовый ритм и неспецифические изменения ST. Тропонин Т 52->122 (дельта 70). В отделении развилась остановка сердца из-за фибрилляции желудочков с последующим кардиогенным шоком. Достигнуто восстановление собственной геодинамики. На ЭКГ после остановки - ИМпST. Пациентка была интубирована до рентгеноперационной. Ангиогафия выявила тяжелое многососудистое поражение и 100% окклюзию ПМЖВ, успешно пролеченное стентом с лекарственным покрытием. Начата баллонная контрпульсация. Вентрикулограмма показала ФВ 35% с гипокинезо средне-дистальной боковой стенке, соответствующей территории ПМЖВ. Пиковый тропонин 1749. Пациентка остается в ПИНе интубированной и на вазопрессорах.

Итак, эта несчастная 30-летняя женщина потеряла половину своего сердца, у нее была остановка сердца, потребовалась баллонная помпа и вазопрессоры, и все потому, что никто не мог расшифровать ее ЭКГ «без подъема ST», которая была полной коронарной окклюзией.

У нее, вероятно, будет постоянная сердечная недостаточность, если она выживет.

Литература

1. Если вы не знакомы с этой темой, прочитайте эту недавнюю статью, которую мы написали в JACC Advances:

От инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST к инфаркту миокарда с окклюзией: новый сдвиг парадигмы при остром инфаркте миокарда
Полный текст: https://www.jacc.org/doi/epdf/10.1016/j.jacadv.2024.101314

2. Вот основополагающая статья о Королеве Червей:

Международная оценка модели электрокардиограммы на основе искусственного интеллекта, определяющей острый инфаркт миокарда при коронарной окклюзии

3. Сейчас есть множество данных, показывающих, что Королева распознает почти все острые коронарные окклюзии (и их имитаторы). Список публикаций см. здесь.

Уроки

1. Используйте Королеву Червей, если это разрешено, которая поможет вам распознать острую коронарную окклюзию.
2. У молодых женщин ИМО часто пропускается. «Нет, не может быть ИМ у молодой женщины!»
3. Если у вас нет Королевы, вам нужно потратить много времени на изучение этого чрезвычайно сложного навыка чтения ЭКГ для едва заметных ИМО.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшний случай будет разочаровывающим не только для медицинских работников, знакомых с концепцией острого инфаркта миокарда, вызванного окклюзией, — но даже для тех, кто прошел обучение только основам интерпретации ЭКГ для оценки пациента с новой болью в груди. Такой случай нельзя пропустить.

• Сегодняшний СЛУЧАЙ: Парамедики были вызваны к женщине возрастом около 30, сообщившей о новой боли в груди, сохраняющейся с тех пор, как она проснулась утром. Независимо от молодого возраста этого пациента — история новой и постоянной боли в груди достаточно серьезной, чтобы разбудить и вызвать «скорую» — автоматически помещает эту пациентку в группу с более высоким риском острого события.
• Такой анамнез в сегодняшнем случае — по определению должен означать, что роль специалистов скорой медицинской помощи и неотложной помощи заключается в исключении острого события, а не наоборот.

Для ясности на рисунке 1 — я воспроизвел и разметил начальную ЭКГ, записанную скорой медицинской помощью.

• Не вдаваясь в более сложные находки специфического диагноза ЭКГ на рисунке 1 — основы, которые должны быть замечены даже менее опытными специалистами по неотложной помощи, следующие: i) QRS узкий, а ритм на рисунке 1 синусовый (положительные зубцы P с постоянным и нормальным интервалом PR в отведении II); и ii) что имеется депрессия ST в нескольких отведениях (т. е. в 8 отведениях, выделенных СИНИМИ стрелками на рисунке 1).
• Независимо от того, придерживаемся ли мы строгих миллиметровых критериев подъема сегмента ST (= парадигма ИМпST) — или — приняли ли мы постоянно растущий объем литературы, которую мы постоянно документируем в поддержку более новой и более всеобъемлющей парадигмы ИМО — сочетание новой и стойкой боли в груди, достаточно серьезной, чтобы вызвать неотложку, и сегодняшней ЭКГ, показывающей депрессию ST в нескольких отведениях — необходимо инициировать быструю оценку, которая приведет к немедленной катетеризации до эпизода фибрилляции желудочков, который развился у этой пациентки, потому что эти основные концепции не были оценены по достоинству.

Более детальный анализ ЭКГ № 1:

Согласно вышеизложенному обсуждению доктора Смита — ЭКГ № 1 представляет собой очевидный острый проксимальный ИМО ПМЖВ. Наш «глаз» должен немедленно зацепить отведения V1 и V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника):

• У пациента с новыой болью в груди — это непропорционально увеличенный «объем» ST-T в отведении V2 (по отношению к относительно небольшому зубцу S в этом отведении), который указывает на высокую остроту.
• У пациента с узким QRS и без ГЛЖ — ST-T в отведении V1 никогда не должна быть более чем минимально (если вообще) положительным. Вместо этого, особенно в контексте непропорциональных ST-T в отведении V2 — спад и подъем ST, которые мы видим в отведении V1 на рисунке 1, являются столь же острейшим изменением, как и чрезмерно «объемные» ST-T в V2.
• Мы неоднократно подчеркивали концепцию прекардиального «вихря» в нашем блоге (см. публикацию Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него с 20 иллюстративными ЭКГ докторов Смита и Мейерса, а также «Мнение Кена» внизу страницы на некоторые подсказки для быстрого распознавания паттерна «вихря»).
• ЭКГ № 1 идеально соответствует этому описанию «вихря», потому что: i) У этой пациентки с новой болью в груди и узким QRS и без ГЛЖ на ЭКГ — ST-T в отведениях V1, V2 явно острейшие; и ii) В отведениях V5, V6 наблюдается плоская депрессия ST.

Дополнительные находки на ЭКГ на рисунке 1 включают:

• Синусовую тахикардию (примерно 105-110/мин) — что необычно для простого ИМ, если только не происходит что-то еще (в данном случае обширный инфаркт — который вскоре после этого перешел в фибрилляцию желудочков).
• Острейший зубец T в отведении aVL (который подтверждает острейшие ST-T, которые мы видим в отведениях V1, V2 — как указание на проксимальное расположение окклюзии ПМЖВ для этой «виновной» артерии).
• Подъем ST в отведении aVR — который в сочетании с этим паттерном прекордиального «вихря», показывающего депрессию ST в 8/12 отведениях, предполагает либо многососудистое заболевание, либо обширный продолжающийся инфаркт.

Рисунок 1: Я воспроизвел и обозначил сегодняшнюю начальную ЭКГ EMS.