Если бы вы увидели эту ЭКГ полностью изолированной от клинического контекста, как бы вы ее интерпретировали?
Автор: Вилли Фрик (If you saw this EKG completely isolated from clinical context, how would you interpret it?)
В этом блоге неоднократно подчеркивалось, что ЭКГ всегда должны интерпретироваться в клиническом контексте. Но иногда просто ради развлечения мы пытаемся изучать ЭКГ в вакууме. Это повышает уровень сложности. Посмотрите на эту ЭКГ и попытайтесь понять, что она представляет.
ЭКГ 1
Что вы думаете?
_______
Смит: Я увидел эту запись до того, как читать дальше, и был на 95% уверен, что это реперфузированный ИМО, против 5% Такоцубо. Я вообще не думал о ГЛЖ. Ниже я вижу, что ГЛЖ была на дифференциальном списке Вилли. Но ГЛЖ редко имеет восходящий сегмент ST, как в данном случае. Также нет больших амплитуд. Эхо может показать ГЛЖ, но ЭКГ — нет. Восходящий сегмент ST, за которым следует внезапный спад и отрицательная волна T, очень типичны для реперфузии.
Это идентично картине, которую Wellens описал для территории ЛПНА. Но он не знал, что это картина реперфузии, и что когда у пациента активная боль, имела место активная окклюзия. Он также не знал, что та же картина может возникать в нижних и/или боковых отведениях. И аналогичная картина (задние реперфузионные зубцы T) могут появляться в правых прекардиальных отведениях как реципрокная находка инверсии волны T, которая была бы зарегистрирована на задней стенке, если бы там были размещены электроды.
Лучшие критерии ГЛЖ относительно новые*: возьмите сумму амплитуды самого глубокого зубца S в любом отведении плюс зубец S в отведении V4. Если самая глубокий S находится в V4, то удвойте это значение. Если сумма больше 23 мм у женщин и больше 28 мм у мужчин, диагностируется ГЛЖ. В этом случае самый глубокий зубец S — V3. V3 =11. V4 = 9. Сумма равна 20. Следовательно, по критериям ЭКГ это не ГЛЖ. Я думаю, что и по другим амплитудным критериям тоже.
Критерии часто бывают ложноотрицательными (или ложноположительными). Реполяризация (депрессия ST и инверсия зубца T при морфологии ГЛЖ) очень полезны для постановки диагноза ГЛЖ по ЭКГ, а также имеет прогностическое значение, с четырехкратным увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний при 7-летнем наблюдении.
*Peguero JG et al. JACC 69(23)1694-1703; 4 апреля 2017 г.
__________
Вилли: Я знал результат до того, как увидел ЭКГ, поэтому не могу дать честного первого впечатления. Наиболее вероятный Дифференциальный список включают реперфузию нижнебокового ИМО, Такоцубо и гипертрофию левого желудочка с нарушениями реполяризации. Если бы мне пришлось выбрать наиболее похожую на ИМО особенность, я бы сказал, что зубцы T в aVL типа минус/плюс всегда очень подозрительны для нижнего ИМО.
К счастью для этого пациента, диагностика не была сложной. Это мужчина около 50 лет с гипертонией, гиперлипидемией и перенесенным инсультом, у которого остро появилась сильная боль в груди за грудиной с одышкой и потоотделением. Его текущая ЭКГ была положительной для ИМпST по обычному компьютерному алгоритму.
ЭКГ 2
Была активирована катетеризация, и он быстро прошел коронарную ангиографию, которая показала острую тромботическую окклюзию дистального сегмента ОА после стента с лекарственным покрытием. Его начальный тропонин не определялся, но повторных измерений не проводилось.
ЭКГ 1 была записана после ЧКВ, поэтому она действительно отражает нижнебоковую реперфузию.
Итак почему ЭКГ 1 вызывает столько вопросов? Я думаю, если бы я кроме ЭКГ№1 не виде ничего, мне было бы трудно выбрать между нижнебоковой реперфузией и ГЛЖ. Ответ: это и то и то.
Апикальный 4-х камерный вид показывает нижнеперегородочную стенку на левой стороне изображения и переднебоковую справа
Апикальный 2-х камерный вид показывает нижнюю стенку на левой стороне изображения и переднюю справа
Апикальный 3-х камерный вид показывает нижнебоковую стенку на левой стороне изображения (гипокинетичную) и переднеперегородочную справа
У этого пациента тяжелая гипертрофия левого желудочка, наиболее выраженная на верхушке, возможно, соответствующая апикальной ГКМП (по сравнению с тяжелой обычной ГЛЖ). Это объясняет, почему ЭКГ 1 выглядит необычно. На ЭКГ имются признаки нижнебоковой реперфузии, поверх базовой морфологии перегрузки при ГЛЖ, показанного ниже на предыдущей ЭКГ пациента, записанной во время обращения по поводу некардиальной жалобы.
ЭКГ 3: Предыдущая исходная ЭКГ
Комментариев нет:
Отправить комментарий