Высокие зубцы Т. Ранняя реполяризация или передний ИМпST?

Оригинал см. здесь.

Эта ЭКГ, показанная на рисунке 1, была записана у 50-летнего мужчины с дискомфортом в груди.

• Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?
• Предполагают ли выявленные изменения раннюю реполяризацию или что-то еще?
• Клинически - что бы вы сделали?

Рисунок 1: 12 отведений ЭКГ, записанных у 50-летнего мужчины с дискомфортом в груди.

ОТВЕТ: ​​Оценка ЭКГ, показанной на Рисунке 1, с учетом ограниченного анамнеза (например, мужчина средних лет с дискомфортом в груди) - действительно сложная задача. С практической точки зрения, окончательного ответа на вопрос о том, представляет ли картина ЭКГ на Рисунке 1 нормальный вариант реполяризации по сравнению с ранним передним ИМпST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), по интерпретации этой единственной записи дать нельзя.

===============================
Наша интерпретация ЭКГ на рисунке 1: Ритм синусовый с небольшой вариабельностью частоты (синусовая аритмия). Все интервалы и электрическая ось QRS в норме. Хотя в некоторых грудных отведениях амплитуды QRS довольно трудно различить (из-за перекрытия комплексов), ЭКГ, по-видимому, не свидетельствует об увеличении камер сердца (амплитуда зубца R в V5 = 21 мм + зубец S 9 мм в V2 менее необходимого порога  для ГЛЖ в 35 мм).

• Быстрый взгляд на изменения Q-R-S-T: зубцов Q нет. Переходная зона расположена обычно, между V3 и V4. В отведениях I и V2 элевация ST не превышает минимальной. Все зубцы T положительные (кроме aVR) и, по-видимому, нет явной депрессии ST. Форма восходящего сегмента зубцов T в отведениях с V2 по V6 вогнутая (т. е. выпуклостью вниз).
• Более тщательная оценка изменений Q-R-S-T: Пациент - 50-летний мужчина с дискомфортом в груди. Один этот факт требует гораздо более тщательной проверки изменений Q-R-S-T, чем это было бы в случае, если бы у пациента не было симптомов. Хотя зубцы Q отсутствуют и переходная зона расположена нормально, между V3 и V4 (зубец R в V4 кажется немного выше, чем глубина зубца S), амплитуда зубца r в V1, V2, V3 значительно снижена. В этом контексте - зубцы T, наблюдаемые в отведениях V2, V3, кажутся непропорционально высокими и симметричными, с более округлой (более широкой) вершиной зубца T в V2, чем следовало ожидать, учитывая относительно низкую амплитуду комплекса rS в этом отведении. Более пристальное изучение отведений от конечностей показывает, что они не совсем «нормальные», как предполагалось изначально при поверхностной оценке. Вместо этого сегмент ST в отведениях III и aVF кажется уплощенным (несмотря на наличие положительных зубцов T в этих отведениях), и  в отведении I имеется незначительная, но реальная элевация ST в точке J до ​​0,5 мм.

Заключение: Все эти находки достаточно «тонкие». Они могут означать ровно ничего. Но у 50-летнего мужчины с новым дискомфортом в груди они также могут быть предвестниками важного острого события, которое вот-вот начнется...

• КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ. Не быть уверенным в клинической значимости единственной ЭКГ - это нормально. Такое случается часто. Важно знать, что на раннем этапе острый ИМпST (особенно когда он локализуется спереди) может быть трудно распознать. В таких случаях необходима более точная оценка ЭКГ. Сниженная амплитуда передних зубцов r с более высокими, чем ожидалось, передними зубцами T (особенно если высокие зубцы T выглядят шире, чем они должны быть и более симметричны) должно побудить к более тщательной оценке отведений от конечностей на предмет незначительных отклонений. Обнаружение более длинного, чем ожидалось (хотя и не обязательно удлиненного) интервала QT добавило бы поддержки к возможности острого события. Но даже если тщательная оценка ЭКГ не выявляет явных отклонений от нормы - пациента с потенциально тревожными симптомами нового сердечного эпизода не следует отправлять домой, пока врач не будет уверен, что ничего острого не развивается.
• ЧТО ДЕЛАТЬ: Помимо получения более полного анамнеза и проведения тщательного медицинского осмотра - 3 вмешательства могут быть чрезвычайно полезны: i) Выяснить, доступны ли предыдущие ЭКГ для сравнения (передача на расстояние ускоряется, если необходимо, с помощью смартфона посредством сервисов обмена сообщениями); ii) повторение ЭКГ по мере необходимости (поскольку развивающееся острое событие может привести к значительным изменениям ЭКГ за удивительно короткий период времени); и iii) выполнение прикроватного ЭХО (нормальная функция ЛЖ у пациента с болью в груди обнадеживает - тогда как локализованное нарушение движения стенок предполагает острое событие).

Что произошло: ЭКГ на Рисунке 2 была записана всего через 8 минут после предшествующей ЭКГ, показанной на Рисунке 1. Диагноз прояснился?

Рисунок 2: Контрольная ЭКГ, записанная через 8 минут после ЭКГ, показанной на Рисунке 1.

Интерпретация ЭКГ на рисунке 2: мы сомневаемся, что кто-то мог бы предсказать, насколько сильно изменилась исходная ЭКГ с рисунка 1 за такой короткий промежуток времени, всего лишь за 8 минут!

• На новой ЭКГ сохраняется синусовый ритм. В настоящее время наблюдается резкая (> 5 мм) элевация ST в отведениях V2, V3 - с меньшей (но все же очень значительной) степенью элевации ST в отведениях I, aVL и V4,5,6. Повышенная амплитуда и заостренность зубца T очевидны в отведениях с V2 по V6, с острейшими ST-T практически во всех отведениях с элевацией ST. Небольшие, но реальные зубцы q теперь, по-видимому, присутствуют, по крайней мере, в отведениях I, aVL и V6. Кроме того, теперь наблюдается реципрокная депрессия ST в отведениях III и aVF. Комбинация находок указывает на острую окклюзию левой передней нисходящей коронарной артерии.

Сравнивая исходную ЭКГ (Рисунок 1) с последующей ЭКГ, записанной всего через 8 минут (Рисунок 2), мы отмечаем следующее:

• Теперь есть небольшие, но реальные новые боковые зубцы q. Кроме того, комплекс rSR', наблюдаемый в отведениях V2, V3 (непосредственно перед началом заметной элевации ST в точке J в этих отведениях), вероятно, служит «эквивалентом зубца Q» при небольшой, но реальной потере зубца r в V1 до V2 делает очевидным развивающийся большой острый передний инфаркт.
• Незначительная элевация ST в отведении I и уплощение ST в отведениях III, aVF из рисунка 1 действительно были реальными изменениями, которые были замечены до очевидной эволюции ST-T, которые наблюдаются в тех же отведениях на следующей ЭКГ на рисунке 2.
• Наконец - ЭКГ на рисунке 2 доказывает, что заостренные симметричные непропорционально высокие T в грудных отведениях (и более широкой, чем ожидалось, вершиной зубца T) в отведениях V1 и V2 на рисунке 1 действительно были тонкими предвестниками драматических изменений ST-T, которые были выявлены всего через 8 минут...

===============================
P.S. - Дискутируя о плюсах и минусах рутинной оценки высокочувствительных тропонинов у всех, кто ощущает дискомфорт в груди - необходимо помнить, что первый ранний анализ тропонина (с термином «ранний», обозначающим время взятия крови относительно времени появления симптомов) - независимо от того, каким окажется результат этого анализа (положительный или отрицательный), маловероятно: i) полностью исключит возможность раннего острого события (ранние анализы могут быть ложноотрицательные…); или ii) станет решающим фактором при определении того, следует ли интервенционисту выполнить немедленную катетеризацию сердца. Таким образом, наше мнение заключается в том, что  для определения того, есть ли у пациента, подобного пациенту в этом случае, острая коронарная окклюзия, которая может получить пользу от ранней реперфузионной терапии, более важны другие факторы (например, анамнез и обследование; начальная и серийная ЭКГ; стандартное Эхо), чем исходное значение тропонина.

P.P.S. от АЛЦ. Несколькими абзацами выше Кен охарактеризовал начальные изменения QRS в виде морфологии rSR', однако, отрицательное отклонение (типа S) не пересекает изолинию и не может считаться таковым. Это типичная для окклюзионного переднего ИМ картина, так называемой деформации конечной части QRS

===============================
БЛАГОДАРНОСТЬ: Выражаю признательность Харису Скрбо (из Капджлины в Боснии и Герцеговине) за то, что он позволил мне воспроизвести эту запись и клинический случай.