Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ

Обморок и элевация ST на догоспитальной ЭКГ

Оригинал: Syncope and ST Elevation on the Prehospital ECG
Пациент 75 лет с с анамнезом ИБС, АКШ и ХСН со сниженной фракцией поступил после синкопального эпизода. Не было продромы и никаких сопутствующих симптомов, таких как одышка или боль в груди.

«По скорой» была записана ЭКГ:

Имеется элевация ST в V1-V3 и aVL, с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF.

Медики беспокоились о ИМпST, так как изменения соответствует критериям ИМпST.
А что думаете вы?
По прибытии, АД было 150/80, с пульсом 80. Была записана ЭКГ:

Теперь вы можете увидеть то, что не смог увидеть врач скорой: QRS огромен. Это ГЛЖ.

• Элевация ST полностью обусловлена ​​ГЛЖ.
• Продолжительность QRS составляет 118 мс, поэтому по определению это не блокада левой ножки (которая должна быть не менее 120 мс и обычно длиннее)
• Однако, ГЛЖ на ЭКГ не всегда коррелирует с анатомической ГЛЖ.
• Тем не менее, высокие амплитуды коррелирует с нарушениями ST. Зубец S в V2 составляет 50 мм; элевация ST 2,5. Коэффициент = 0,05, что нормально.
• Это - псевдо ИМпST (ГЛЖ).

Что касается анамнеза, он весь день гулял по жаре и не пил. Обморок произошел во время мочеиспускания.

(КТ головы и КТ-ангиограмма были сделаны и обе были отрицательными).

Все так просто?

Не совсем и не так быстро.

Первый тропонин I оказался 0,016 нг/мл, а второй 0,208 нг/мл.

ЭКГ через 3 часа не изменилась.

Гепарин вводить не стали, поскольку как причина повышения тропонина инфаркт миокарда II типа был предпочтительнее, чем ИМбпST.

Он был госпитализирован для наблюдения, так как риск желудочковой аритмии как причины обморока был весьма высок (очень высок из-за ХСН и ишемической кардиомиопатии).

Профиль тропонинов

Из-за таких тропонинов, которые типичны для ИМбпST, было выполнено стандартное эхо:

• Снижение систолической функции левого желудочка, средней тяжести.
• Расчетная фракция выброса ЛЖ составляет 35%.
• Регионарные нарушения движения стенки - дистальная перегородка и верхушка.
• Увеличение полости левого желудочка, тяжелое.

-Нет упоминания о концентрической гипертрофии, но только серьезное расширение (очень разные состояния!)
-Таким образом, ГЛЖ на ЭКГ не коррелирует с анатомической ГЛЖ.

Дополнительные замечания

Признаки дилатации левого желудочка с регионарной дисфункцией в распределении ПМЖВ. Заметно несинхронное движение перегородки в соответствии с моделью активации при БЛНПГ. Нет предыдущего исследования для сравнения.

Клиническое течение

-У него не было событий по монитору сердца за ночь.
-Была проведена регидратация и до выписки не было ортостатических симптомов, нормально передвигался
-Боли в груди или одышки не было.

Он не был заинтересован оставаться в больнице для дальнейшего кардиологического мониторинга или стационарной консультации электрофизиолога, поскольку чувствовал себя хорошо, был убежден, что причиной его обморока было обезвоживание, и он категорически хотел пойти домой.

Обсуждение

Таким образом, дальнейшие ЭКГ не регистрировались, не было ни ангиограммы, ни стресс-теста, ни КТ-коронарной ангиограммы. Острый инфаркт миокарда редко проявляется только обмороком, без каких-либо других симптомов, поэтому претестовая вероятность острого инфаркта миокарда низкая.
Тем не менее, тропонины высокие и, на мой взгляд, приведенные выше данные не исключают возможность возникновения инфаркта миокарда 1 типа. Были очень повышенные тропонины без значительного известного стресса (который мог вызвать ИМ типа 2). Тропонины НЕ соответствуют ИМпST (ИМО), который обычно «дает» тропонин I по меньшей мере 5 нг/мл. Тем не менее, я не думаю, что связанный с тромбозом инфаркт миокарда I типа был исключен здесь просто потому, что пациент отказался от дальнейшего обследования.
Диагноз: обморок при мочеиспускании, дегидратации и плохая функция ЛЖ
К счастью, наблюдение подтвердило, что в дальнейшем все было нормально.

Комментарий Кена Грауера, MD

Этот случай имеет некоторое сходство с публикацией от 8 февраля 2020 года (Синкопе и догоспитальное решение о необходимости экстренной ангиографии. А что думаете вы?). Если вы пропустили КЛЮЧЕВЫЕ выводы по догоспитальной ЭКГ в нашем сегодняшнем случае - пожалуйста, еще раз посмотрите на Комментарий Кена внизу этого сообщения от 8 февраля 2020 года.

• Чтобы не повторять мою детальную дискуссию от 8 февраля, я сосредоточу свои комментарии здесь на особенностях, касающихся двух сегодняшних ЭКГ. Для ясности - я объединил их на рисунке 1.

Рисунок 1: 2 ЭКГ в сегодняшнем случае (см. текст).
МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Важно сразу понять, ПОЧЕМУ я добавил 2 маленьких КРАСНЫХ круга на ЭКГ № 1 (= ЭКГ перед госпитализацией).

• В большинстве систем оказания скорой помощи имеются ограничение на величину записываемого сигнала мобильных электрокардиографов. В результате - когда амплитуды QRS превышают этот предел - они автоматически обрезаются. Это объясняет разрыв между восходящими и нисходящими сегментами комплекса QRS в отведениях II и III на ЭКГ №1 (внутри этих маленьких КРАСНЫХ кругов в этих отведениях).
• Сможете ли вы определить, где в грудных отведениях были обрезаны амплитуда QRS на той же ЭКГ №1?

Согласно доктору Смиту, результат такого «автоматического обрезания» амплитуды зубцов S в отведениях V1, V2 и V3 ЭКГ №1 сразу же становится очевидным после того, как мы сравним ЭКГ перед госпитализацией - с ЭКГ № 2 (которая была записана в клинике при поступлении):

• Обратите внимание на рисунке 1 практически в каждом отведении ЭКГ № 2 видно огромное увеличение амплитуды QRS по сравнению с ЭКГ № 1!

ВОПРОС: Так насколько велики амплитуды QRS на ЭКГ№2?
ОТВЕТ: Иногда бывает очень трудно определить амплитуду QRS, когда имеется перекрытие зубцов R или S между отведениями. На ЭКГ № 2 - реально есть участок записи, где перекрываются комплексы QRS в 3 отведениях! (КРАСНЫЕ, ЗЕЛЕНЫЕ и СИНИЕ линии на рисунке 2, показывающие наложение зубцов R и S отведений V2, V3 и длинной полосы ритма отведения II ниже).

• Зубец S в отведении V2 составляет 48 мм (красные линии в отведении V2).
• Зубец S в отведении V3 составляет 20 мм (ЗЕЛЕНЫЕ линии в отведении V3).
• Зубец R в длинном отведении II, по-видимому, составляет 31 мм (синие линии в длинной полосе ритма отведения II).
• «Простое решение» для решения проблемы избыточной амплитуды QRS, вызывающей перекрытие комплексов, - это регистрация ЭКГ при половинной калибровке (1 см=2 мВ). К сожалению, эта опция может быть недоступна для догоспитальной записи.

Рисунок 2: Я закрасил комплекс QRS в отведениях V2, V3 и в длинном отведении II в КРАСНЫЙ, ЗЕЛЕНЫЙ и СИНИЙ цвет соответственно, чтобы проиллюстрировать фактический размер комплекса QRS в каждом из этих отведений. (См. текст).
Это оставляет нам задачу оценить изменения ST-T на ЭКГ №2. В дополнение к резко увеличенной амплитуде QRS, которую мы наблюдаем практически в каждом отведении - имеется элевация сегмента ST в отведениях V1 и V2 (а также выпуклость сегмента ST с небольшой инверсией зубца Т в отведении aVL) - и уплощение сегмента ST с небольшой депрессией ST в большинстве других отведений (рис. 3).

• Согласно доктору Смиту, теперь, когда мы видим, насколько в действительности велики зубцы S в каждом из передних отведений ЭКГ № 2, несколько миллиметров элевации ST, которые мы видим в отведениях V1 и V2, не выглядят такими уж непропорционально высокими.
• Изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ в ответ на выраженную ГЛЖ чаще всего наблюдается в одном или нескольких боковых отведениях (т. е. отведениях I, aVL; V4, V5, V6). В своей наиболее экстремальной форме - эти изменения проявляются в виде асимметричной депрессии ST (т. е. сегмент ST снижается медленнее, чем поднимается), но часто наблюдаются менее выраженные формы этого явления, которые часто называют «эквивалентом перегрузки» ЛЖ. У пациента с значимым заболеванием сердца и четкими амплитудными критериями ГЛЖ, обнаружение «перегрузки» ЛЖ или «эквивалента перегрузки» значительно повышает специфичность ЭКГ для диагностики истинной ГЛЖ (рис. 4).
• Как я объяснил и подробно проиллюстрировал в сообщении от 8 февраля 2020 года - Использование «зеркального» теста (т. е. инвертирование комплекса QRST в отведении V1) может помочь понять, как может выглядеть картина «перегрузки» ЛЖ в правых отведениях (например, V1 или V2). Как показано на вставке для отведения V1 на рис. 3 в нашем сегодняшнем случае, перевернутый комплекс QRST в отведении V1 выглядит точно так же, как и следовало ожидать у пациента с ГЛЖ + «перегрузка» (т. е. с увеличением зубца R). амплитуда с асимметричной депрессией ST, имеющей медленный спуск и более быстрый терминальный подъем). Отведение V2 на рис. 3 показывает аналогичную картину, согласующуюся с «перегрузкой» + ГЛЖ в этом правостороннем отведении.
• Многие другие отведения на рисунке 3 демонстрируют уплощение сегмента ST с небольшой депрессией в соответствии с моделью «эквивалентов перегрузки».
• Эхо подтвердило, что вышеуказанные изменения ЭКГ в сегодняшнем случае были результатом выраженного увеличения камеры ЛЖ.

Рисунок 3: Еще один взгляд на ЭКГ № 2 - со вставкой, показывающей зеркальное отображение комплекса QRST в отведении V1 (см. текст).

Рисунок 4: Иллюстрация и описание «перегрузки» ЛЖ и модели «эквивалента перегрузки» (см. текст).
Имеется немало ЭКГ-критериев для диагностики ГЛЖ. Я перечислил на рисунке 5 те, которые мне больше нравятся.

• Существует грубая (и далеко не идеальная) корреляция между относительным размером комплекса QRS на ЭКГ - и степенью увеличения камеры ЛЖ. Клинически из ЭКГ можно получить представление о вероятной относительной величине увеличения камеры ЛЖ на основании: i) НАСКОЛЬКО увеличены амплитуды в соответствии с критериями на рис. 5; и, ii) наличие и степень изменений ST-T, согласующихся с «перегрузкой» или «эквивалентом перегрузки» (как описано на рис. 4).

Одна заключение (за пределами текущего обсуждения): последний раз взгляните на рисунок 1. Можете ли вы объяснить причудливый вид комплекса rsR’S в отведении I ЭКГ №1 на рисунке 1?

Мое мнение: Амплитуды на ЭКГ № 1 огромны! Амплитуда QRS увеличена настолько, что такой вы и не видели ранее. Кроме того, на ЭКГ № 1 комплекс QRS выглядит широким (я получил 0,12 с). Отчасти это увеличение ширины QRS может быть связано с массивной ГЛЖ (т. е. электрическому импульсу требуется больше времени для прохождения через больший и более толстый левый желудочек). Но также возможно, что мы видим неполную БЛНПГ. Время от времени при полной БЛНПГ - может быть относительно более выраженная блокада проводимости в задней ветви по сравнению с передней ветвью - и при наличии выраженной ГЛЖ это может привести к необычному изменению отклонению вектора ЭДС, которое мы видим в отведении I ЭКГ №1.

• Я полагаю, что обнаружение на Эхо «заметного асинхронного движения перегородки, согласующегося с паттерном активации БЛНПГ» подтверждает мою теорию.
• Интересно, в сравнении отведения I на начальной ЭКГ и ЭКГ №2 (записанной несколько позже догоспитальной ЭКГ №1) - в отведении I больше не заметно такого необычного 4-фазного отклонения QRS. Я видел подобную картину у пациентов с БЛНПГ с более или менее выраженным отклонением оси вправо в связи с БЛНПГ между записями в разные дни (предположительно, из-за изменения относительной разницы в степени блокады в одной из ветвей).

Заключение: запомните ЭКГ-картину, которую вы видите на ЭКГ № 1 на рисунке 1. Вы столкнетесь с с такой снова (и, вероятно, не раз!). И важно: i) понять, что амплитуда QRS автоматически обрезается многими простыми электрокардиографами; и, ii) Ввиду этого автоматического обрезания амплитуды QRS - форма подъема ST, наблюдаемая в отведениях V1, V2 и V3 ЭКГ №1, чаще всего не будет результатом острого переднего ИМпST, а скорее отражает «перегрузку» ЛЖ при выраженной ГЛЖ в этих правосторонних отведениях.

Рисунок 5. Мои «любимые» критерии ГЛЖ.