Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?

Какая артерия поражена ????? А Вы когда-нибудь видели такие тропонины?

Пожилая женщина с инсультом и афазией в анамнезе выглядела иначе, чем привыкла видеть ее дочь, и показывала так, будто болело все тело.
Дочь позвонила в «скорую».

У нее в анамнезе было ЧКВ в огибающей, а также тяжелая митральная регургитация, состояние после замены клапана биопротезом. Также в анамнезе были указания на аневризму ЛЖ с тромбом, она принимала антикоагулянты и ей был имплантирован двухкамерный кардиостимулятор.

При поступлении АД составляло 60/30.

Вот ее начальная ЭКГ:

• Предсердная стимуляция и блокада правой ножки (БПНПГ)
• Имеется элевация ST в I и aVL, V5, V6, с реципрокной депрессией ST во II, III, aVF.
• В V1-V3 имеется соответствующая дискордантная депрессия ST (соответствующая БПНПГ)

БПНПГ является новой и на предыдущей ЭКГ не было элевации ST.
Какая артерия закрыта?

Было решено выполнить экстренную ангиографию.

Вот прикроватное эхо (POCUS): Короткая ось

Чрезвычайно плохая функция ЛЖ и массивные нарушения движения стенки.

Длинная ось

Чрезвычайно плохая функция ЛЖ и массивные нарушения движения стенки

Доктор Дик Асингер и Гопал Пенджаби (@spectralCT) также указывают на это:
Длинная парастернальная ось не целостная - имеется псевдоаневризма нижней стенки с тромбом, вероятно, вследствие старого инфаркта миокарда.
Посмотрите на  выпячивание внизу изображения.

Через 20 минут, непосредственно перед ангиографией, была записана другая ЭКГ:

Нарастающая элевация ST.

Ее первоначальный тропонин I был 0,341 нг/мл (URL = 0,030 нг/мл) (не на л, не высокой чувствительности).

Лактат был 0,37 ммоль/л.

При введении вазопрессоров АД удалось поднять до 80, а позже и до 100.

Ангиограмма показала 99% тромботическую окклюзию левой главной с потоком TIMI-1 (это считается «окклюзией» даже при наличии некоторого потока. Она была открыта и стентирована с результирующим потоком TIMI-3 (нормальным).

Стент в огибающей был проходим. 1-я артерия тупого края окклюзирована, а 2-я имеет 60% стеноз. ПКА представляет собой сосуд среднего калибра с тандемным умеренным стенозом в среднем сегменте.

Был установлен баллонный насос.

Эхо после катетеризации:

• Истончение стенки стенки левого желудочка и резко сниженная систолическая функция.
• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет менее 10%.
• Регионарное нарушение движения стенки - передняя, ​​переднебоковая и нижнебоковая, акинез / дискинетиз.
• Аневризма средней части боковой и нижнебоковой стенок. Нет доказательств тромба ЛЖ.

Предыдущая ФВ уже была низкой, примерно 15%.
Профиль тропонина:

Это в нг/мл (НЕ нг/л !!!).

Это эквивалентно более 2 миллионам нг/л.

Самый высокий тропонин I, который я когда-либо видел, был 500 нг/мл.

Это более чем в 4 раза выше!

Огромный инфаркт!

Левая главная окклюзия может давать много разных вариантов на ЭКГ. Вот другие примеры:
Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?
Клинический пример и лекция доктора Смита: элевация ST в aVR и диффузная депрессия ST это картина ЭКГ, которую вы должны знать и понимать!

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом случае я неправильно определил «виновную артерию». Когда у меня не получилось, пришлось повторно прочитать «Как на ЭКГ проявляется острая окклюзия левой главной артерии?, на которую доктор Смит ссылается в своих комментариях выше. Это поспособствовало пониманию.

• Специалисты, оказывающие неотложную помощь, не часто встречаются с пациентами с острой окклюзией левой главной просто потому, что выживаемость большинства из этих пациентов крайне низка. Поскольку время до начала лечения является жестко критическим, стоит пересмотреть полученные уроки, касающиеся ЭКГ-картины у пациентов с острой окклюзией левой главной (ствола).

Я суммировал основные моменты из сообщения доктора Смита (ссылка выше) на рисунке 1. Ключевые моменты:

• У пациентов с острой окклюзией левой главной «нет единого» ЭКГ-шаблона. В буквальном смысле - вы можете увидеть почти все!
• Причиной такой выраженной изменчивости картины на ЭКГ является то, что в разной степени могут быть задействованы несколько территорий миокарда, что делает невозможным предсказать, какой подъем ST вы увидите, и насколько повлияет на эту элевацию противоположная (реципрокная) депрессия ST (и элевация ослабнет, если не полностью исчезнет).
• При острой окклюзии левой главной картина ST-T в отведении aVR может быть любой.

Рисунок 1: Причины разнообразия ЭКГ-картины при острой окклюзии левой главной - взято из публикации доктора Смита, указанной выше (см. Текст).

Рисунок 2: Начальная ЭКГ в этом случае (см. Текст).

Затем я еще раз взглянул на начальную ЭКГ в этом случае (= ЭКГ №1 на рисунке 2). Я отметил следующее:

• Согласно доктору Смиту - это предсердная стимуляция, с проведением стимулированных зубцов Р в виде БПНПГ. Имеется также блокада левой передней ветви (преобладающая негативность QRS в каждом из нижних отведений).
• Комплекс QRS заметно удлинен (до 0,16 с) - с заметной и необычной фрагментацией. Степень удлинения QRS + фрагментация определяет наличие тяжелого органического заболевания сердца, что совсем не удивительно, учитывая пожилой возраст пациентки + наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, порока сердца, аневризмы ЛЖ + постоянной электрической стимуляция.
• В дополнение к фрагментации - имеются данные о предшествующем инфаркте в виде глубоких и широких зубцов Q в высоких боковых отведениях I и aVL (в соответствии с предшествующим ЧКВ в огибающей).
• Существует предположение о небольших начальных зубцах q в отведениях V1 и V2 в соответствии с вероятным предшествующим перегородочным инфарктом.

Со всеми этими свидетельствами тяжелой ранее существовавшей болезни сердца может быть очень сложно, посмотрев на начальную ЭКГ, (если нет ранних пленок) определить, где Новые, а где «Старые» изменения? Я был впечатлен несколькими открытиями, которые я сделал на рисунке 1:

• Форма ST-T в каждом из нижних отведений ЭКГ №1 явно выглядит острой! «Ковш», который мы явственно видим в конце депрессии сегмента ST (особенно в отведениях II и III), а затем его повышение в итоге заостренного и увеличенного зубца Т, просто не может является давним изменением.
• Почти зеркальное отражение противоположной картины ST-T в отведении aVL (по сравнению с отведением III) + ~ 2 мм элевации ST в точке J с выпрямлением сегмента ST в других боковых отведениях (т. е. отведениях I, V5, V6) - предполагают окклюзию ОА (левой огибающей), но ПОЧЕМУ имеются такие выраженные нижние реципрокные изменения?
• Согласно доктору Смиту, депрессия ST-T, наблюдаемая в отведениях V1 и V2, полностью согласуется с соответствующей дискордантностью при БПНПГ. НО, ПОЧЕМУ тогда в отведении V3 (внутри пунктирного ПУРПУРНОГО прямоугольника) депрессия ST в точке J больше, чем в отведениях V1 и V2, которые обычно и демонстрируют наиболее заметную соответствующую дискордантность при простой БПНПГ?
• Я был поражен формой депрессии ST-T в отведении V3. Разве форма этой депрессии ST-T в отведении V3 (внутри пунктирного ПУРПУРНОГО прямоугольника) не является виртуальным зеркальным отображением, противоположным форме элевации ST-T, которую мы видим в боковых грудных отведениях V5 и V6? (Сравните зеркальные изображения этих ST-T в отведениях V3 и V6 внутри вставок, обведенных ПУРПУРНОЙ линией).

Собрав все вместе: я полностью признаю, что в этом случае я не предсказал острую окклюзию левой главной как «артерии-виновника». Тем не менее, учитывая взаимосвязь, приведенную д-ром Смитом на рисунке 1, то, что мы видим на ЭКГ № 1, может соответствовать ряду ЭКГ-находок при острой окклюзии левой главной:

• Новая бифасцикулярная блокада (БПНПГ/левая передняя ветвь).
• Выраженнейший острый ИМпST с элевацией не менее чем в 4 боковых отведениях.
• Непропорционально выраженные реципрокные изменения ST-T во всех нижних отведениях.
• Вероятное нивелирование противоположно направленных электрических сил в передних отведениях V1 и V2. Я бы не ожидал, что депрессия ST в точке J будет больше в отведении V3, чем в V1 и V2 (равно как и в зеркальном отображении, противоположном картинке ST-T в отведении V3, по сравнению с отведениями V5 и V6) - если только некоторая часть переднего подъема сегмента ST при острой окклюзии левой главной не сглажено острым вовлечением задней стенки.