Женщина за 70 с брадикардией и гипотонией

Женщина за 70 с брадикардией и гипотонией

Представлена анонимом, редактировано Пенделлом Мейерсом. Оригинал: A woman in her 70s with bradycardia and hypotension.

Женщину возрастом за 70 лет с артериальной гипертонией и сахарным диабетом беспокоила боль в нижней части грудной клетки / верхней части эпигастральной области в течение приблизительно одной недели, пока боль несколько обострилась, сопровождаясь потоотделением и сильной усталостью. Ее семья вызвала скорую, по прибытии «неотложки» специалисты зафиксировали гипотонию и записали вот такую ЭКГ:

Что вы думаете?
Это очевидный нижний и задний ИМО.

• Имеется элевация ST в III и aVF, которая не соответствует критериям ИМпST из-за недостаточной элевации ST в aVF.
• В I и aVL имеется реципрокная депрессия ST.
• В V1-V5 Также имеется депрессия ST, максимальная в V2-V3, который является диагностической для вовлечения задней стенки. Качество не идеальное, но я считаю, что это синусовый ритм с частотой около 100 в минуту с увеличенным интервалом PR.

По этой ЭКГ невозможно определить наличие ИМ правого желудочка, но на это имеется веское подозрение: депрессия ST в V2 очень глубокая и в то же время минимальная в V1. Депрессия ST в V2 вследствие заднего ИМ может «опустить» элевацию ST в V1 или даже привести к небольшой депрессии.

По прибытии в клинику у пациентки развилась глубокая гипотония, почти неконтролируемая и брадикардия. Была начата сердечно-легочная реанимация и записана вот такая ЭКГ:

Вероятно, фибрилляция предсердий (нерегулярно нерегулярный ритм) с брадикардией желудочков. Изменения ST сохраняются, однако эта ЭКГ показывает некоторые признаки реперфузии, включая терминальную инверсию зубца T в нижних отведениях с высокими задними зубцами реперфузии в V2-4.

Конечно, электрические и механические аспекты реперфузии не всегда полностью совпадают - только тот факт, что, по-видимому, существует преходящая электрическая картина реперфузии, не означает, что нижняя и задняя стенки (или синусовый и / или атриовентрикулярный узел) функционируют.

Вначале, было решено выполнить экстренную ангиографию/ЧКВ, однако интервенционалисты настаивали на том, что ЭКГ не соответствует критериям ИМпST, и отменили процедуру, заявив, что они рассмотрят неотложную катетеризацию после дальнейшей стабилизации.

На атропин ответа не было. Пациентке было начато введение вазопрессоров и предпринята попытка чрескожной стимуляции (но захватить ритм не удалось). Она была интубирована, был введен трансвенозный кардиостимулятор с достигнут уверенный захват. Пациентке дали аспирин.

Прикроватное эхо показало явное нарушение движения нижней стенки и хорошее размещение трансвенозного стимулирующего электрода, а также отсутствие выпота.
Примерно через 30 минут после поступления на фоне трансвенозной ЭКС и низких доз адреналина у пациента были достигнуты приемлемые показатели жизнедеятельности. Во время стимуляции была записана еще одна ЭКГ:

• В основном ритм стимуляции с ЖЭ (комплексы № 3, № 6, № 9, № 12).
• В ЖЭ-комплексах имеется очевидная элевация ST в III и aVF и V6, с депрессией ST в I, aVL, V2-V3.
• Стимулированные комплексы также показывают четкую картину ИМО по модифицированным критериям Sgarbossa: например, отведение III имеется элевация ST до 3,5 мм ST при амплитуде QRS = 9,5 мм, что дает соотношение ST/QRS=37%, что значительно выше 20-25%, что мы описали.
• Пропорционально избыточная дискордантная элевация ST присутствует во II, III, aVF и V6.
• В V5 имеется едва заметная конкордантная элевация, вероятно, не достигающая целого миллиметра.

Команда врачей отделения неотложной терапии вновь указала на наличие нижне-заднего ИМО, на этот раз по модифицированным критериям Sgarbossa. Кардиологи не были знакомы с этим и настаивали на том, что ЭКГ при ритме ЭКС нельзя использовать для «поиска ИМпST». После некоторого обсуждения кардиологи остановились на том, что для оценки критериев ИМпSTим понадобится ЭКГ с собственным ритмом.

Таким образом, трансвенозная стимуляция была приостановлена и записана такая ЭКГ:

Сначала идет стимулированный ритм, потом - собственный. По-видимому, имеются очень маленькие зубцы P, которые проводятся с огромным интервалом PR и блокадой, но клинически - это не имеет значения. QRS узкий и показывает четкую  картину нижне-заднего ИМО, как и все ЭКГ, записанные до этого.

Врачи отделения неотложной терапии считали, что эта ЭКГ соответствует критериям ИМпST, однако кардиологи считали иначе, они поясняли, что в нижних отведениях имеются выраженные зубцы J (в точке J, естественно), а затем элевация ST, которая не соответствует критериям ИМпST.

К этому моменту прошло уже примерно 90 минут после поступления пациентки.
Кардиологи запросили КТ головы перед катетеризацией по неизвестным причинам, что было выполнено и оказалось отрицательным. Первый анализ на тропонин Т дал положительный результат при значении 0,06 нг/мл.

Затем кардиологи до начала катетеризации захотели переливание 2-х пакетов эритромассы до Hg 7,5, которое также было начато.

В течение этого времени артериальное давление у пациентки продолжало снижаться, что требовало усиления инфузии вазопрессоров для поддержания гемодинамики.

Пациентка умерла примерно через 2,5 часа после поступления, еще до того как была проведена катетеризация сердца.

Баллы обучения:

Мы не должны позволять критериям ИМпST влиять на диагностику и/или лечение окклюзионных ИМ. Мы должны придерживаться более строгих стандартов для себя и своих консультантов, чтобы защитить наших пациентов.

Используйте модифицированные критерии Sgarbossa для выявления ИМО на фоне ритма желудочковой стимуляции.

Рассматривайте  для ИМО тромболитики, если ЧКВ не вариант.

Комментарий Кена Грауера, MD

В этом печальном случае на серии ЭКГ имеется немало моментов для обсуждения. Я ограничу свои комментарии усилением концепций, предложенных доктором Майерсом, с дополнительным акцентом на интерпретацию ритма.

• При всем уважении, я не согласен с доктором Мейерсом в отношении его комментария о том, что интерпретация ритма на ЭКГ № 4 «клинически не имеет значения». Наоборот (как я подчеркну далее) - более точная интерпретация ритма могла (должна) была дать еще один способ доказать кардиологам, что у этой пациентки на глазах развивается острый ИМО.
• Для ясности - я воспроизвел все 4 ЭКГ из этого случая.
• ЖЕМЧУЖИНА Как я уже много раз говорил, использование измерительных циркулей моментально делает вас «умнее». Я понятия не имел, был ли предсердный ритм на ЭКГ № 3 и № 4 регулярным, пока я не измерил интервалы P-P с помощью измерительного циркуля. Его использование не затормозило мою интерпретацию, напротив, использование измерительного циркуля позволило мне точно оценить лежащий в основе предсердный ритм гораздо быстрее, чем пытаться угадать, он что может или не может быть регулярным.

ПРИМЕЧАНИЕ: некоторые из моих комментариев ниже относительно интерпретации ритма довольно сложны (= продвинуты). Хорошо, если вы не будете следовать им всем, поскольку в этом случае именно общие концепции важны для улучшения основ клинической интерпретации.

Рисунок 1: ЭКГ № 1, записанная «скорой» на месте (см. текст).

Клинические точки относительно ЭКГ № 1:

• Я до сих пор не понимаю, почему в этом случае кардиологи «застряли» в своем требовании «критериев ИМпST». У этой 70-летней женщины имелись симптомы в течение ~ 1 недели до поступления. В то время как дополнение к анамнезу в виде «острого ухудшения» симптомов может указывать на время острой окклюзии, однако, учитывая, что у нее были симптомы в течение нескольких дней до вызова скорой, кардиологи должны были четко рассмотреть возможность того, что первоначальное событие произошло до дня поступления в клинику!
• При регистрации начальной ЭКГ (= ЭКГ №1) у пациентки была тяжелая гипотензия. Независимо от того, строго ли соблюдаются (или не выполняются) «критерии ИМпST» - недавнее острое событие у пациента с выраженной симптоматикой (у этой женщины была глубоко гипотензия, с нарушениями сознания) само по себе является четким показанием для быстрой диагностической/лечебной катетеризация сердца.
• Согласно доктору Мейерсу, ЭКГ № 1 указывает на очевидный нижний и задний ИМО. Не должно быть никаких сомнений в том, что, несмотря на элевацию ST только 1 мм в отведениях III и aVF - это острые изменения, учитывая острейшие ST-T в отведениях III и aVF + зеркальное отражение в виде реципрокной депрессии ST-T в aVL (также подкрепляемая плоской депрессией ST в виде полки до 1 мм в отведении I).
• Среди причин, по которым в отведениях III и aVF может быть подъем ST не более 1 мм могут быть следующие: 1) комплекс QRS является крошечным в этих отведениях (как это часто бывает при нижнем ИМ) ,но в процентном отношении, величина подъема в точке J в отведениях III и aVF фактически > 25% амплитуды зубца R; и, 2) Симптомы у этой пациентки сохранялись в течение 1 недели, поэтому некоторые из подъемов ST в процессе формирования ИМ, возможно, уменьшились к этому моменту.
• Согласно доктору Мейерсу, в передних отведениях имеется очень глубокая депрессия ST, которая в отведении V2 достигает 3 мм. Многие эксперты рассматривают такую форму депрессии ST в одном или нескольких передних отведениях как «реципрокную» к тому, что происходит в задней стенке левого желудочка, что должно (для практических целей) фиксировать более чем достаточному острому отклонению ST, чтобы претендовать на «Критерии ИМпST».
• Точка зрения доктора Майерса относительно возможности ассоциированного острого вовлечения ПЖ (из-за не более чем минимальной депрессии ST в отведении V1, перед лицом выраженной депрессии ST в V2) чрезвычайно актуальна для этой пациентки с глубокой гипотонией, так как потребность в «Восполнении Объема» является важной частью реанимации. Правосторонние грудные отведения могли бы дать более определенную информацию относительно ассоциированного острого вовлечения Правого Желудочка (ПЖ).
• Хотя это и не является частью «прописных критериев ИМпST» - внезапная элевация ST до 2-х мм в точке J в желудочковых экстрасистолах в aVF на ЭКГ №1 является дополнительным доказательством недавнего (и/или продолжающегося) острого ИМО.
• К сожалению, качество ЭКГ № 1 + артефакты изолинии мешают точной интерпретации ритма. Тем не менее, я согласен с доктором Мейерсом в том, что это, скорее всего, обычный синусовый ритм с частотой 95 в мин + АВ-блокада 1-й степени, хотя нам понадобится полоса ритма лучшего качества, чтобы знать точно, что это за ритм. Тем не менее, помните, что мы подозреваем АВ-блокаду 1-й степени (это становится актуальным при оценке ритма на следующих пленках!).

Рисунок 2: ЭКГ № 2, записанная по прибытии в клинику (см. текст).

Клинические вопросы, касающиеся ЭКГ № 2: Я нашел ритм на ЭКГ № 2 особенно интересным...

• Я согласен с доктором Майерсом в том, что на ЭКГ № 2, вероятно, имеется основной ритм в виде фибрилляции предсердий, потому что интервалы RR, предшествующие комплексам № 3, 4 и 7, различны - и мы не видим четких признаков зубцов P ни в одном из 12 отведений этой записи.
• Тем не менее, обратите внимание, что морфология QRS на длинной полосе ритма в отведении V1 изменяется. Применение измерительного циркуля позволяет мгновенно оценить интервалы R-R и не случайно интервал R-R, предшествующий каждому из 3 комплексов с морфологией неполной БПНПГ, кратен (= 8,3 больших клетки по продолжительности).
• Это подтверждает, что 3 этих комплекса (т.е. № 2, 5 и 6) являются выскальзывающими сокращениями. Поскольку комплекс QRS в этих 3 комплексах не очень сильно удлинен, с очень похожим начальным отклонением, которое проявляется в морфологии неполной БПНПГ / блокаде задней ветви (морфология блокады задней ветви наблюдается в комплексе № 2 в одновременно записанных отведениях I, II, III) - локализация эктопического фокуса этих комплексов находится в проводящей системе, скорее всего, они возникают из левой передней ветви.
• В дополнение к выраженной брадикардии, может ли здесь также быть полноценная АВ-блокада? Перемежающиеся нарушения проводимости (такие как неполная БПНПГ / блокада задней ветви, отмеченные здесь), чаще всего связаны с ускорением ритма сердца - однако здесь они наблюдаются при нарастающей брадикардии, что заставляет меня подозревать прогрессирование АВ-блокады у этой пациентки с продолжающимся и развивающимся нижним ИМ. Острый нижний инфаркт миокарда известен своей связью с постепенной прогрессией блокады 1-й степени к АВ-блокаде 2-й степени, Mobitz I и далее к АВ-блокаде 3-й степени - и, возможно, мы это и видим здесь?

Рисунок 3: ЭКГ № 3, записанная через ~ 30 минут в отделении неотложной терапии, после размещения трансвенозного кардиостимулятора (см. текст).

Клинические точки относительно ЭКГ № 3:

• Согласно доктору Мейерсу, ЭКГ № 3 демонстрирует стимулированный ритм с желудочковой тригеминией (каждый третий удар - это ЖЭ).
• Использование измерительного циркуля позволяет выявить подлежащий регулярный предсердный ритм! Я выделил КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ № 3 те зубцы Р низкой амплитуды, в которых я, тем не менее, уверен. Выполнив такое измерение P-P с помощью измерительного циркуля позволяет обнаружить вероятные оставшиеся зубцы P (ПУРПУРНЫЕ стрелки).
• Я подозреваю, что механизм этого ритма не синусовый, потому что мы действительно не видим предсердной активности во II отведении (следовательно, вероятен эктопический предсердный ритм).
• Хотя трудно, учитывая регулярную желудочковую кардиостимуляцию на ЭКГ №3, диагностировать сопутствующую АВ-блокаду, тот факт, что интервал PR постоянно изменяется в широких пределах, но без каких-либо признаков проводимости предполагает наличие некоей базовой АВ-блокады (вероятно, высокого уровня  - 2-й степени далекозашедшей или полной).

Рисунок 4: ЭКГ № 4 записана кардиологами после приостановки стимуляции после удара № 3 (см. текст).

Клинические точки относительно ЭКГ № 4:

• Если вы скептически отнеслись к моему утверждению о том, что на ЭКГ № 3 имеется подлежащий регулярный предсердный ритм, тогда обзор ЭКГ № 4 должен разрушить любой скептицизм. Не может быть никаких сомнений в том, что регулярная (хотя и не синусовая) предсердная активность на ЭКГ 4 проявляется (КРАСНЫЕ стрелки).
• Также не может быть никаких сомнений в том, что на ЭКГ # 4 присутствует АВ-блокада 2-й степени, Mobitz I (т.е. с периодикой Wenckebach). Имеются группы комплексов - интервал R-R между сокращениями №6-7 и №8-9 идентичен, также как и предшествующие интервалы R-R (между комплексами №5-6 и между №7-8) также идентичны. Интервалы PR, предшествующие сокращениям № 4, 6 и 8, полностью идентичны (= 0,54 с) с одинаковыми интервалами PR для второго комплекса в каждой из этих групп (= 0,58 с). НЕТ, это не может быть случайностью!
• ПРИМЕЧАНИЕ. На ЭКГ № 4 видны два спайка стимуляции, и это сбрасывает некоторые взаимоотношения интервала PR. Комплекс № 1 - стимулированный (обратите внимание на очень широкий и деформированный комплекс QRS). Мы также видим спайк стимуляции непосредственно перед комплексом № 3 - но поскольку комплекс QRS № 3 выглядит идентично всем другим комплексам на этой записи, я решил, что QRS № 3 проведен с интервалом PR = 0,36 с (т.е. формирование этого комплекса - следствие проведенного P, а не спайка стимуляции - АЛЦ)

Заключение: хотя некоторые подробности ритма на ЭКГ № 4 могут быть не очень точны, не может быть никаких сомнений в том, что на ЭКГ №4 этой женщины старше 70 с ~ 1 недели симптомов (с недавним обострением) + явным свидетельством продолжающегося острого нижне-заднего (вероятно, также ПЖ) ИМО присутствует АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц I.

• Распознавание нарушений ритма в этом случае является актуальным (на мой взгляд), хотя бы потому, что они проявляются АВ-блокадой 1-й степени - затем АВ-блокадой 2-й степени высокого уровня с явными свидетельствами Мобитц I, так характерных для нарушений АВ-проводимости, наблюдаемых при развивающемся нижнем ИМО, что одает дополнительное подтверждение того, что недавно произошло острое сердечное событие, которое все еще продолжается.
• ТРУДНОЕ ПРИЗНАНИЕ. Я не понимаю, почему кардиологи, участвовавшие в этом случае, отказались лечить эту пациентку с тяжелой симптоматикой.
• Я надеюсь, что вовлеченной кардиологической команде предоставлена обратная связь...