Элевация ST и зубец Осборна: Гипотермия? Перикардит? Острый ИМ?

Элевация ST и зубец Осборна: Гипотермия? Перикардит? Острый ИМ?

Зима все не уходит, да и захотелось дифференцировать что-нибудь необычное.
Оригинал - см. здесь. 28-летний мужчина был найден лежащим на земле перед своим домом. В анамнезе - злоупотребление алкоголем. Сознание у пациента было спутанным и на вопросы отвечать он не мог. Его исходная ЭКГ показана ниже.

ЭКГ пациента при поступлении. Внизу записи представлена полоса ритма.

Это - острый перикардит?
Какая ключевая информация отсутствует в его данных?
Как бы вы интерпретировали эту ЭКГ?

Интерпретация:

Имеется дрейф изолинии и масса других артефактов. При внимательном анализе:
Ритм

• Ритм регулярный ~ 55 в мин.
• Комплекс QRS - узкий.
• Видны регулярные зубцы P, хотя и очень маленькой амплитуды. Вместо того, чтобы быть наиболее заметными во II отведении (как это обычно и бывает при синусовом ритме), зубцы P, вероятно, лучше всего заметны в отведении I. Во II отведении – зубцы P низкой амплитуды, м-образные.

Интервалы

• Интервал PR - на верхней границе нормы (т.е. ~ 0,20 с).
• Как уже сказано, QRS имеет нормальную продолжительность (т. е. не более 0,10 с = половина видимого квадрата сетки).
• Интервал QT представляется увеличенным. Определение QTc (корригированный интервал QT) при брадикардии всегда сложнее. Вероятно, легче всего оценить его в полосе ритма во II отведении, так как у нас есть 9 последовательных комплексов. После ряда измерений мы получили QT = 0,52 с. Учитывая брадикардию ~ 55 в мин – корригированное значение (QTc) составляет 480-500 мс, что достаточно долго.

Ось - нормальная (около +60°).
Гипертрофия - нет.
Нарушения QRST

• Крошечный зубец q виден во II отведении.
• Ранняя переходная зона - зубец R становится выше, чем S уже в отведении V2.
• Важно отметить, что существует диффузная, выпуклостью вниз элевация сегмента ST. Элевация наблюдается практически во всех отведениях, за исключением I, aVR и aVL.

Но прежде чем мы начнем обсуждать вероятность острого инфаркта или острого перикардита – необходимо отметить ключевую находку на этой ЭКГ, отмеченную перед подъемом сегмента ST (рисунок ниже):

К первому рисунку я добавил КРАСНЫЕ стрелки, чтобы выделить ключевую находку на этой ЭКГ.

Ответ: положительные отклонения, которые видны сразу после комплекса QRS и непосредственно перед началом сегмента ST на этом рисунке это «зубцы Osborn» (указаны красными стрелками).

Зубцы/волны Осборна были впервые описаны в 1953 году Дж. Дж. Осборном. Этот зубец обычно связан с гипотермией, но также может ассоциироваться с другими состояниями (включая повреждение ЦНС и фибрилляцию желудочков). Иногда встречаются и другие названия этой находки на ЭКГ - симптом «верблюжьего горба», зубец гипотермии, постоянный зубец J).

Зубцы Осборна обычно не видны, пока температура тела не опустится ниже -32°.

Другие находки на ЭКГ, связанные с гипотермией, включают: i) брадикардию (которая может быть отмечена и на этой ЭКГ); ii) фибрилляцию предсердий или другие аритмии; и iii) Артефакты (смещения изолинии, мышечного тремора, вызванных мышечной дрожью).

Какая ключевая информация отсутствовала в данных пациента? Не было сказано о начальной «центральной» температуре пациента. К сожалению, начальная температура не была измерена, но погода была с «минусовой» температурой, а пациент был «холодным».

Зубцы J (Осборна) у данного пациента были выраженными - как по амплитуде, так и по распространенности практически во всех отведениях.
Другие находки, согласующиеся с гипотермией в нашем случае, включают: i) артефакты смещения изолинии; ii) брадикардию; и iii) низкая амплитуда предсердных зубцов, затрудняющая их распознавание.

Было проведено интенсивное лечение гипотермии. Пациент поправился. На рисунке далее можно сравнить его исходную ЭКГ (верхняя) - с его последующей ЭКГ после восстановления центральной температуры тела и соответствующим улучшением психического статуса (нижняя).
Какую разнице между этими ЭКГ мы можем заметить?

Сравнение ЭКГ при поступлении (верхняя) и ЭКГ после лечения (нижняя). Какие изменения вы можете отметить?

Ответ: Я отметил следующие изменения: i) частота сердечных сокращений после согревания увеличилась; ii) Зубцы Осборна разрешились; и iii) разрешилась диффузная элевация ST. Небольшой дрейф изолинии остается.

Баллы для обучения:

1. У этого пациента не было ни острого инфаркта, ни острого перикардита.
2. Лечение тяжелой гипотермией является сложным и всеобъемлющим. Ключевым является повышение центральной температуры.
3. К гипотермии предрасполагает масса условий, включая воздействие окружающей среды и употребление алкоголя, как в этом случае.
4. Нарушение психического статуса приводит к необходимости исключения повреждения ЦНС, возможной инфекции или электролитно-метаболических нарушений, которые могут сопровождаться похожими нарушениями.